解读 | 推动条例落地，转变治理观念、提高综合执法能力是关键

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来源：中国医疗保险

作者：但彦铮 重庆市医疗保障局局长

2020年2月颁布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出“医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排”“医疗保障基金是人民群众的‘保命钱’，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”。

2020年6月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确提出“加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展”。

2021年2月19日，国务院正式颁布了李克强总理签发的《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）（以下简称《条例》），填补了我国医疗保障基金监管方面缺少相应行政法规的空白，为守护医保基金提供了重要的法治遵循。

一、《条例》的主要内容和重要意义

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《条例》的主要内容

《条例》共五章50条，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则等方面。《条例》明确提出了“遵循合法、安全、公开、便民的原则”和“实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”的系统治理理念，明确了县级以上人民政府对医保基金监管管理工作的领导责任，医疗保障行政主管部门的主体责任，政府其他部门的协同责任。在基金使用方面，权责明晰，明确规定了中央政府的职责，“医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定”，又赋予地方根据实际情况细化的权限，“省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案”（第八条）。明确了医疗保障经办机构的权利义务和与定点医药机构建立集体谈判协商机构及签订服务协议的具体内容与程序（第十条、第十一条）；明确规定了定点医药机构及其工作人员的禁止性行为，为规范检验检查和诊疗行为提供了准绳（第十五条）。同时还对定点医药机构的行业自律（第十六条）和社会监督（第七条）及个人守信（第十七条）进行了相关规定。在监督管理方面，规定了医疗保障部门可以采取的七个方面的“监督检查”措施以及实施监督检查的程序规范、救济措施以及自身接受社会监督的规定。在法律责任方面，明确规定了医疗保障行政部门对经办部门的监管措施，医疗保障行政部门及其工作人员、医疗保障经办部门、定点医药机构、个人违法行为的处罚措施。

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《条例》的重大意义

1.《条例》的出台是牢固树立政治意识，落实习近平总书记法治思想的具体体现。制度是关系党和国家事业发展的根本性、全局性、稳定性、长期性问题。法律是治国之重器，良法是善治之前提。习近平总书记高度重视医保工作，多次就医保基金的安全问题作出指示，勿使医保基金成为“唐僧肉”，任由骗取。《条例》为医疗保障基金使用提供了全方位的监管框架安排，完善了医疗保障基金使用监管制度，推动医疗保障法治建设迈上了新台阶，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，在全面深化医疗保障制度改革、推动医保治理能力和治理水平现代化具有里程碑意义，是医保法治化建设进程中的一大步。医保基金是人民群众的“救命钱”“保命钱”，出台《条例》，着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益，集中体现了以人民为中心的发展思想，就是尽职履责、服务人民和讲政治的具体表现。

2.《条例》的出台是落实《意见》和《指导意见》的重要举措，使医疗保障基金监管从此有法可依，体现了“依法治理、源头治理、系统治理”的理念，对我国医疗保障基金监管工作规范化、常态化开展具有重要意义。《条例》对基金使用相关主体的职责、监管体制、监管合作机制、医保协议管理、监管的形式、监督检查的措施及程序等作出了具体规定。建立的医疗保障基金使用监管体制机制，首次从制度层面实现了3个全覆盖即“监管主体的全覆盖、监管行为的全覆盖、监管时间的全覆盖”，把医保基金使用预防、宣传、教育放在更加突出的位置，形成的大监管理念突出体现了系统治理观。

3.《条例》的出台体现了法律的“价值引导”作用。受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。医保基金监管面临的各种问题，是当前社会主要矛盾和经济社会发展水平在医疗保障领域的体现。该《条例》出台的重要变化，从过去以打、堵、惩为主，到更加注重防、引、疏，体现的是法律制度的价值引导，为全民在医疗保障领域依法、知法、守法、护法提供了重要依据和根本遵循，对引导形成全民自觉维护医保基金安全良好风尚具有深远影响。

二、尽快完善相关配套政策措施

（一）尽快修订社会保险法，加快推进“医疗保障法”的立法进程，建立以“医疗保障法”为主干的医疗保障法律法规体系。

（二）理顺《条例》中社会监督的规定与社会保险法第八十条规定的关系，健全“社会保险监督委员会”制度，完善其运行机制，切实履行社会监督职能。

（三）加强部门间的协同配合，共商医药服务行为的类别、性质及其边界。尤其是医保部门与国家卫健委、药监局共同组织专家学者、行业学会和协会，就《条例》第十五条规定的“五不得”做出具体界定，既充分尊重医生的诊疗行为的自由裁量权，又符合医生临床思维、患者就医心理、医保监管思维和信息化标准化的要求。加强与法院就上述行为的司法解释，确定违法犯罪（欺诈骗保）与守法的基准；加强与国家纪监委的对接，就渎职失职行为导致医保基金损失及其构成犯罪追究职务犯罪刑事责任的标准进行有效衔接；明确个人犯罪与单位犯罪、公司企业（集团）的责任边界，真正让《条例》长牙齿，起到保护合法、打击非法、惩罚犯罪的作用。

（四）加快推进医保信息化建设，尤其是打通与卫生健康、药监部门信息化标准的“肠硬阻”，协同推进医保信息系统与卫健委和医院的HIS、PACKS、LIST系统以及药监部门的药品器材信息系统的互联互通。

三、加大宣传力度，形成全民守法良好氛围

抓实抓细《条例》宣贯工作，让医保基金使用管理有法可依、有法必依、执法必严、违法必究的法治观念深入人心，让法治引领、道德约束、社会价值相互促进、深度融合，营造全民知法、遵法、守法、护法良好氛围，逐步形成共同维护医保基金安全的思想行为自觉，推动医保基金监管法治化、规范化、常态化，实现医保基金更加健康可持续发展。

四、转变治理观念，提高综合执法能力

（一）转变治理观念，以法治思维贯穿医疗保障事业方方面面。《条例》将医保基金监管从民事协议管理转变为行政协议管理，在程序和实体上更加注重权利与义务对等，进一步强化了依法治理理念。下一步，要继续以习近平法治思想为指引，做到“四个坚持”，即坚持党对医保法治建设的领导，坚持以人民为中心依法治理，坚持在法治轨道上推进医保治理体系和治理能力现代化，坚持抓住领导干部这个“关键少数”。

（二）正视能力短板，全面提升依法治理、依法行政能力水平。坚持建设德才兼备的高素质医保法治工作队伍，加强行政执法能力、应对复议诉讼能力、执法人员管理水平、行政监督与协议管理的综合运用能力、部门联合监管机制等综合建设。

（三）加强执法培训，严格执法规范，充分发挥《条例》治理的最大效力，形成全社会积极参与、共同监督的医保治理新格局。 （ZGYB2021-3）

原标题：但彦铮：《条例》为基金安全提供重要法治保障

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