BP讲堂--肝功能异常的鉴别诊断

原标题：BP讲堂--肝功能异常的鉴别诊断

常见

1

丙型肝炎病毒感染

病史

可能感染的危险因素（如静脉注射毒品、在美国1992年之前输过血、高危性行为史等）；急性感染者通常无症状，也可能表现为疲乏、黄疸；慢性感染者也可以无症状，但通常以肝硬化及其并发症相关症状出现，如皮肤瘙痒、腹胀、呕血、黑便、意识模糊、嗜睡、体重下降、疲乏、皮肤淤斑等

查体

疾病早期可无特殊体征；慢性感染者病程晚期可出现：黄疸、肌肉萎缩、男性乳房发育、肝掌、蜘蛛痣、皮肤淤点、腹水、腹壁静脉显露、肝脾肿大、肝性脑病相关症状（如记忆力及注意力下降、意识模糊、扑翼样震颤、眼球震颤、肌阵挛、肌强直、昏迷等）

首要检查

血清肝功能试验:AST和ALT可正常或轻度升高

PT/INR:正常，肝硬化或急性肝衰竭患者可能延长

全血细胞检测:可能正常，肝硬化患者血小板计数减少

酶联免疫分析检测血清丙型肝炎病毒（HCV）抗体:常为阳性

腹部超声:无特征性改变

其他检查

血清HCV RNA检测:阳性

重组免疫印迹分析技术检测HCV抗体:阳性

HCV基因型检测:可以识别特定基因型

肝脏穿刺活检:可根据疾病活动度判断肝内炎症或纤维化

瞬时弹性成像技术无创评估肝纤维化:可以量化肝纤维化程度

2

乙型肝炎病毒感染

病史

可能感染的危险因素包括疫区旅行史、高危性行为、静脉注射毒品等；患者无或仅有轻微症状，也可表现为嗜睡、恶心、呕吐、腹痛；急性感染（不常见）可表现为进行性黄疸或嗜睡、意识模糊；慢性感染及晚期并发症表现包括皮肤瘙痒、腹胀、呕血、黑便、意识模糊、嗜睡、体重下降、疲乏、皮肤淤斑等

查体

急性感染患者常无阳性体征，也可能出现黄疸、肝脏肿大伴触痛阳性，重症患者：现肝性脑病相关体征（如记忆力及注意力下降、意识模糊、扑翼样震颤、眼球震颤、肌阵挛、肌强直）；慢性感染：可出现黄疸、肌肉萎缩、男性乳房发育、肝掌、蜘蛛痣、皮肤淤点、腹水、腹壁静脉显露、肝脏肿大以及肝性脑病相关体征

首要检查

血清肝功能试验:ALT和AST可正常或升高，胆红素亦可能升高

PT/INR:正常，肝硬化或急性肝衰竭患者可能延长

全血细胞检测:可能正常，肝硬化患者血小板计数减少

血清乙型肝炎核心抗体（IgM+IgG）:急性感染患者IgM阳性，慢性感染患者IgG为阳性

血清HBsAg:阳性

其他检查

血清乙型肝炎表面抗体:阳性

血清乙型肝炎e抗原（HBeAg）:阳性

血清乙型肝炎e抗体:阳性

血清HBV DNA检测:可低于检出限或升高

腹部超声:无特征性改变

肝脏穿刺活检:可根据疾病活动度判断肝内炎症或纤维化

瞬时弹性成像技术无创评估肝纤维化:可以量化肝纤维化程度

3

甲型肝炎病毒感染

病史

可能感染的危险因素包括疫区旅行史、与已知感染者密切接触史、或有已知食源性流行等，可出现食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、体重下降等症状

查体

腹部压痛、肝脾肿大伴触痛阳性、淋巴结肿大、黄疸； 暴发性感染：进行性黄疸、腹水、肝性脑病相关症状（如记忆力及注意力下降、意识模糊、扑翼样震颤、眼球震颤、肌阵挛、肌强直、昏迷等）

首要检查

血清肝功能试验:肝酶升高（主要为ALT和AST），胆红素升高（结合胆红素为主）

血清抗甲型肝炎病毒IgM抗体：阳性

其他检查

4

酒精相关性肝病

病史

具有长期大量饮酒史，CAGE评分>2分（C：你有没有觉得你需要减少饮酒？，A：你是否会因别人批评你饮酒而生气？，G：你有没有对饮酒行为而感到内疚？，E：你曾经有过早上起来（睁开眼睛）的第一件事就是先喝点酒来稳定情绪或者摆脱宿醉的经历吗？），提示性的AUDIT-C评分；具有腹痛、腹胀、瘙痒、全身不适、体重下降、乏力、食欲下降、戒断等症状；伴急性肝炎患者上述症状可迅速出现，并出现意识模糊恶病质、掌腱膜挛缩

查体

身上有酒精味；慢性肝病体征（伴或不伴急性肝炎）：黄疸、肌肉萎缩、男性乳房发育、肝掌、蜘蛛痣、皮肤淤点、抓痕、腹水、腹壁静脉显露、脐周静脉曲张、肝脾肿大、肝性脑病体征（如记忆力及注意力下将、意识模糊、扑翼样震颤、眼球震颤、肌阵挛、肌强直、昏迷）、静脉曲张破裂出血、深部腱反射减退

首要检查

血清肝功能试验:AST和ALT升高（很少超过400 U/L），胆红素可能升高

PT/INR:正常，肝硬化或急性肝衰竭患者可能延长

Maddrey判别函数评分:分值>32提示预后差

Glasgow酒精性肝炎评分:分值≥9提示重症急性酒精性肝炎

腹部超声:无特征性改变

全血细胞检测:贫血、白细胞增多、血小板减少，急性酒精性肝炎患者的平均血细胞体积（MCV）及白细胞计数升高

其他检查

上消化道内镜检查:可能见静脉曲张

肝脏穿刺活检:疾病严重程度及分期决定组织学表现，肝细胞脂肪变性常见；酒精性肝炎患者可见炎症及坏死，突出表现为肝小叶中心可见中性粒细胞及单核细胞浸润

5

对乙酰氨基酚过量

病史

可能有自残或因疼痛而服药史；早期可能无症状，或出现恶心、呕吐、腹痛；晚期症状包括黄疸、恶心、呕吐、右上腹痛等，可进展为意识模糊及昏迷

查体

早期可无异常体征，晚期可有右上腹压痛、黄疸、尿量减少、肝性脑病体征（如记忆力及注意力下降、意识模糊、扑翼样震颤、眼球震颤、肌阵挛、肌强直、昏迷）

首要检查

血清肝功能试验:主要表现为ALT和AST升高，升高程度根据服药时间不同而不同

血清对乙酰氨基酚水平检测:可能为阳性

PT/INR:可能延长

动脉PH及乳酸盐测定:可能存在酸中毒和/或高乳酸血症

血清尿素氮和肌酐:伴肾功能损伤时可能出现肌酐水平升高和电解质紊乱

血清水杨酸盐检测:可能为阳性或阴性

尿中药物检测:可能为阳性或阴性

其他检查

6

非对乙酰氨基酚类药物

病史

有可疑肝损伤药物使用史，无论是否超剂量使用；可疑的药物包括治疗HIV的高效活性抗逆转录病毒药物、胺碘酮、非甾体类抗炎药、氯丙嗪、氟烷、雌激素或合成代谢类固醇（包括口服避孕药）、甲氧苄啶/磺胺甲基异