BP讲堂--成人急性头痛的鉴别诊断

原标题：BP讲堂--成人急性头痛的鉴别诊断

常见

1

急性鼻窦炎

病史

前额痛、鼻塞、黏液脓性鼻涕、发热；屈颈、咳嗽或打喷嚏可加重头痛

查体

鼻窦压痛、额窦及上颌窦叩击痛，这强烈表明为急性细菌性鼻窦炎

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

2

中耳炎

病史

常见于儿童；表现为耳痛、易激惹、听力下降、厌食、呕吐或发热，多见于病毒性呼吸道感染

查体

鼓膜膨胀、不透明及活动度下降；鼓膜可呈现为白色、黄色、粉红色或红色；通常使用常规耳镜检查进行诊断

首要检查

耳镜检查:鼓膜膨胀、不透明

其他检查

气动耳镜检查:确认存在积液

鼓室测压法:确认存在积液

3

经期头痛

病史

每月一次/周期性出现的月经前后发作性头痛

查体

通常正常

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

4

停药

病史

近期用药变化，通常为高血压药物或抗组胺剂、咖啡因、伪麻黄碱、阿片类、皮质类固醇

查体

通常正常

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

5

药物滥用

病史

曾经服用大量的非处方镇痛药

查体

通常正常

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

6

颈椎椎旁肌肉压痛

病史

双侧紧绷的束带样头痛，持续疼痛且无跳痛，疼痛程度不剧烈（非重度）

查体

触诊时肌肉压痛，颈椎活动受损

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

7

偏头痛

病史

单侧跳动性或搏动性疼痛、有先兆的偏头痛：恶心、呕吐、视觉先兆（闪光、锯齿形线条）、畏光、畏声，可能出现短暂性局灶性神经系统功能缺损；先兆症状持续时间<60min；一项研究采用了一种有用的POUND评分法，其中P代表搏动性头痛，O代表持续时间为4-72h，U代表单侧位置疼痛，N代表恶心或呕吐，D代表失能程度（5分：很有可能是偏头痛；3~4分：可能是偏头痛；1~2分：不大可能是偏头痛）

查体

如果为有先兆的偏头痛，检查时可能会出现局灶性神经系统功能缺损，其余检查多为正常

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

8

紧张型头痛

病史

通常伴有情绪紧张、抑郁、失眠；这种头痛可能被描述为双侧持续性紧箍样或束带样头痛、无跳痛且疼痛程度不剧烈（非重度）

查体

颅骨表面压痛较常见，其余查体结果可能正常

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

9

龋齿/智齿阻生

病史

多于饮酒或摄入甜、辛辣或过冷的食物或饮料后出现；智齿疼痛多呈特征性“马蹄样”分布，表现为单侧、搏动性剧烈疼痛；常见于青壮年。

查体

探诊时可见龋齿，牙釉质发软，牙脓肿可引起口臭、颈部淋巴结肿大、发热和下巴肿胀

首要检查

无:为临床诊断

首要检查

牙科X光摄影:阻生牙、蛀牙、脓肿、牙周疾病

8

10

颞下颌关节综合征(temporomandibular joint, TMJ)

病史

典型表现为3个特征：咀嚼时颞下颌关节痛、关节弹响、下颌活动受限伴下颌紧闭

查体

颞下颌关节压痛、下颌活动受限、颞下颌关节弹响

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

11

脑血管意外

病史

神经系统功能缺损、头痛、恶心、呕吐、眩晕、精神状态改变

查体

神经系统功能缺损

首要检查

头颅CT平扫:头颅CT平扫：出血性卒中可见高密度影，缺血性卒中可见低密度影；但是，缺血性卒中患者发病24-48h内可能看不到病灶。

首要检查

12

急性脑积水

病史

突然出现剧烈头痛、呕吐、嗜睡

查体

可能正常

首要检查

头颅CT平扫:脑室扩大

其他检查

腰椎穿刺:可能显示颅内压增高

罕见

1

良性颅内压增高（假性脑瘤）

病史

通常发生于20~30岁的肥胖女性；可出现恶心、呕吐、头痛、短暂性视力障碍、与药物使用相关的一些症状（西咪替丁、皮质类固醇、达那唑、异维A酸、左旋甲状腺素、锂、米诺环素、萘啶酸、呋喃妥因、他莫昔芬、四环素或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑）

查体

视乳头水肿

首要检查

头颅CT平扫和/或增强CT扫描:阴性

其他检查

腰椎穿刺:进行腰椎穿刺时，侧卧位时的开口压力>500mmH2O

2

脑肿瘤

病史

可能出现不明原因的消瘦、局灶性神经系统功能缺损；癌症病史；使患者从睡眠中痛醒的头痛或睡醒时出现的头痛，睡醒后几小时内头痛减轻，劳累或Valsalva手法会加重头痛

查体

局灶性神经系统功能缺损

首要检查

头颅CT平扫和/或增强CT扫描:环形增强病灶，伴有或不伴有周围水肿

其他检查

头颅MRI和/或钆增强:环形增强病灶

3

高血压性脑病

病史

发急性发作的头痛、恶心、呕吐，可能有精神状态改变或视力障碍

查体

血压升高，平均动脉压>150~200mmHg

首要检查

脑部CT扫描:阴性

其他检查

4

子痫/先兆子痫

病史

妊娠晚期或围产期、足部水肿、体重增加（>5磅/周）；区分癫痫发作和子痫

查体

血压>140/90mmHg

首要检查

脑部CT扫描:阴性

其他检查

尿液分析:蛋白尿（300mg/24h或1g/mL）

全血细胞计数:如果出现溶血，会出现血红蛋白降低和血小板减少

肝功能检查:高胆红素血症、乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸氨基转移酶升高

5

垂体卒中

病史

头痛、恶心、呕吐、精神状态改变、男女患者比例2：1且最常见于37~57岁人群

查体

视力缺陷：复视、眼睑下垂、视野改变

首要检查

脑部MRI:垂体出血

其他检查

脑部CT扫描:垂体出血

6

静脉窦血栓形成

病史

头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、血液高凝状态

查体

视乳头水肿、视野缺损、颅神经麻痹、局灶性神经系统功能缺损

首要检查

脑部CT扫描:上矢状窦内出现空三角征（高密度血栓造成的高信号三角形环）

其他检查

磁共振静脉成像 (magnetic resonance venography, MRV):静脉窦血栓形成

7

硬膜外血肿

病史

颅骨颞顶部钝性外伤，典型表现为意识丧失，一段时间后意识转清，随后出现神经系统功能恶化；可能出现头痛、呕吐、嗜睡

查体

体格检查可能显示正常，这取决于血肿位置、大小以及有无占位效应，30%的病例可出现同侧瞳孔扩张

首要检查

头颅CT平扫:晶状体/双凸形高密度影

其他检查

8

蛛网膜下腔出血

病史

被送至急诊室的头痛患者中，蛛网膜下腔出血占1%。该疾病可表现为“霹雳样”头痛（突发性剧烈头痛，见于12%的患者中）或“前哨”式头痛（剧烈头痛前的轻度头痛，见于10%以下的患者）；通常见于40~60岁的妇女。

查体

70％的病例可出现颈项强直

首要检查

头颅CT平扫:willis环区域的出血

其他检查

腰椎穿刺:脑脊液黄变或呈血性

9

硬膜下血肿

病史

多见于以下情况：酒精滥用、使用抗凝药物、经常跌倒、癫痫发作；可能伴有精神状态改变、癫痫发作、昏迷

查体

体格检查可能正常，这取决于位置、大小以及有无占位效应，或者患者可能出现精神状态改变、局灶性神经系统功能缺损、癫痫发作，瞳孔异常或昏迷

首要检查

头颅CT平扫:半月形或月牙形血块覆盖半球凸面体

其他检查

10

脑膜炎

病史

HIV感染或免疫功能低下者是易感人群，三分之二的患者会出现典型的三联征：发热、头痛、颈项强直；其他症状有恶心、呕吐、癫痫发作、局灶性神经系统功能缺失、畏光、皮疹

查体

脑膜刺激征：5％的病例有Brudzinski征（颈部弯屈时弯曲髋部），5％的病例有Kernig征（髋部弯曲时伸直膝关节感到疼痛），颅内压增高者可出现视乳头水肿

首要检查

头颅CT平扫:阴性

其他检查

腰椎穿刺:细菌性：低血糖、蛋白升高、中性粒细胞占多数；病毒性：糖正常、蛋白质正常、单核白细胞占多数

11

脑脓肿

病史

头痛、发热、局灶性神经系统功能缺损，可能是免疫功能低下

查体

视乳头水肿

首要检查

头颅增强CT扫描:环绕低密度中心的增强环，周围为白质水肿

其他检查

12

一氧化碳中毒

病史

早期症状和体征没有特异性；患者可能暴露于火炉（旧房屋内）、空间加热器、房屋火灾、汽车尾气或燃气灶；出现流感样症状、其他家庭成员出现类似症状、近期宠物死亡、晨起头痛、头晕、共济失调、精神错乱、恶心/呕吐，可能出现在深秋/初冬季节

查体

协调能力差、记忆力减退、哮鸣音、过度换气

首要检查

碳氧血红蛋白水平:非吸烟者>3%；吸烟者>10%

其他检查

氧饱和度:通常正常

脉搏碳氧血氧仪:一氧化碳升高

13

脑震荡/脑外伤

病史

近期头部外伤史，可能出现意识丧失

查体

体格检查可能显示正常或显示存在脑外伤、头皮裂伤或脑挫裂伤。

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

脑部CT扫描:阴性

14

急性高山病/缺氧

病史

症状包括头痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、乏力、眩晕、睡眠障碍；头痛往往为弥散性频繁头痛，紧张、提重物或咳嗽往往会加重头痛

查体

精神状态变化、视乳头水肿、视网膜出血

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

15

丛集性头痛

病史

更常见于20岁以上男性，表现为持续15~180min的重度、单侧眼眶、眶上或颞部疼痛、眼睛发红、过度流泪、鼻塞、面部肿胀

查体

结膜充血、流泪、面部肿胀、瞳孔缩小、眼睑下垂、流涕

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

16

三叉神经痛

病史

三叉神经分布区发作性单侧剧烈疼痛，每次持续数秒钟，反复发作，发作间歇无疼痛；可能有疱疹或多发性硬化病史

查体

通常不显著

首要检查

无:为临床诊断

其他检查

17

急性闭角型青光眼

病史

急性起病、单侧眼部和/或前额疼痛、视力模糊、看灯光时周围出现光晕、巩膜充血、恶心/呕吐、年龄>50岁

查体

瞳孔中度扩张、视力下降、眼内压增高，发现视神经乳头典型改变伴有或不伴有视野缺损即可诊断

首要检查

眼压测量法:>21mmHg：疑似；>24mmHg：异常

其他检查

18

巨细胞动脉炎

病史

出现于50岁以上患者，女性占多数，可能有风湿性多发性肌炎病史，可表现为无痛性单眼视力减退、流感样症状、咀嚼后下颌疼痛

查体

单侧失明、颞区压痛、眼底镜检查可能显示视神经水肿

首要检查

红细胞沉降率（ESR）:50 mm/h

其他检查

颞动脉活检:坏死性动脉炎或多核巨细胞

颞动脉多普勒超声检查:颞动脉、面动脉和眼动脉流量下降

19

寨卡病毒感染

病史

近期旅行至或居住在疫区；很多患者无症状，如有症状为轻度症状，持续数日至一周；常见特征为突然发热伴关节痛、结膜炎、肌肉痛和头痛

查体

非特异性临床发现，类似病毒或流感样疾病、斑丘疹

首要检查

血或尿的逆转录聚合酶链反应 (reverse tranion-polymerase chain reaction, RT-PCR):病毒 RNA 呈阳性

酶联免疫吸附测定（ELISA）:病毒特异性抗体呈阳性

其他检查

20

基孔肯雅病

病史

近期旅行至或居住在疫区；常见特征为发热、双侧关节疼痛；相对不常见的特征为头痛、畏光、肌肉痛、关节炎、恶心/呕吐

查体

结膜炎、斑丘疹

首要检查

酶联免疫吸附测定（ELISA）:病毒特异性 IgM 或 IgG 抗体呈阳性

间接免疫荧光:IgM 或 IgG 抗体呈阳性

其他检查

实时PCR、实时环介导等温扩增 (real-time loop-mediated isothermal amplification, RT-LAMP)、或传统逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测:病毒遗传物质呈阳性

21

登革热

病史

近期旅行至或居住在疫区；高热和以下至少两项：严重头痛、严重眼窝后疼痛、关节痛、肌肉和/或骨痛、皮疹、轻度出血表现（例如鼻或牙龈出血、瘀点、易淤青）、白细胞计数低

查体

皮疹、轻度出血表现（例如鼻或牙龈出血、瘀点、易淤青）

首要检查

逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）:病毒 RNA 呈阳性

酶联免疫吸附测定（ELISA）:IgM 或 IgG 抗体呈阳性

其他检查

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