BP讲堂--蛋白尿的诊断步骤

原标题：BP讲堂--蛋白尿的诊断步骤

诊断步骤

蛋白尿常常是通过常规试纸测试尿液样本偶然发现的。平时则需要一定程度的怀疑才会特别要求进行尿液蛋白分析测量。从更为严重的疾病病因中区分良性的，自限性病因是很重要的。虽然蛋白尿鉴别诊断的列表包括肾脏疾病的几乎所有病因，但评估蛋白尿时要考虑以下几个原则是会有帮助的。在一般情况下，疾病影响肾小球之外的结构（例如，中血管炎，心脏衰竭），宏观结构异常（例如，囊肿性肾脏病，尿路梗阻），下尿路感染，局部缺血和药物毒性经常导致轻度蛋白尿。大量蛋白尿的病因通常包括肾小球疾病和浆细胞恶液质。血尿伴明显蛋白尿表明肾小球肾炎。虽然特殊情况确实存在，这些原则还是有帮助的。

蛋白尿常常没有明显的症状或体征。肾病性蛋白尿偶尔会导致泡沫尿。但如果尿液高度浓缩，蛋白排泄率正常也可能产生泡沫。可能出现水肿，严重的持续蛋白尿可造成营养不良，消瘦和感染。肾病性蛋白尿可能导致胸腔积液和腹水，从而造成呼吸短促和腹胀。

01

病史因素

一过性蛋白尿（由于发热，重体力活动，尿路感染，尿路出血，体位性蛋白尿）可能表现为短暂症状。

• 这些因素包括发烧，近期剧烈运动，排尿困难，尿急，尿频，恶臭/尿液混浊和/或创伤。

这些因素包括发烧，近期剧烈运动，排尿困难，尿急，尿频，恶臭/尿液混浊和/或创伤。

人口统计上年龄和种族是重要的病历因素

年龄

• 儿童/青少年蛋白尿的出现通常是由于体位性蛋白尿和微小病变肾病导致。

儿童/青少年蛋白尿的出现通常是由于体位性蛋白尿和微小病变肾病导致。

• 微小病变肾病和膜性肾病在老年人群中也常见。

微小病变肾病和膜性肾病在老年人群中也常见。

种族

• 在黑种人中，局灶性节段性肾小球硬化和高血压性肾小球硬化更常见。

在黑种人中，局灶性节段性肾小球硬化和高血压性肾小球硬化更常见。

• 在亚洲人群中，IgA肾病的发生率显著升高。

在亚洲人群中，IgA肾病的发生率显著升高。

持续性蛋白尿的症状根据病因不同变化很大。

• 水肿可能是微小病变肾病，局灶性节段性肾小球硬化，膜性肾病，膜增生性肾小球肾炎，IgA肾病，系统性红斑狼疮(SLE)，感染后肾小球肾炎，淀粉样变，轻链-重链沉积病，纤维素性和免疫触须样肾小球病，轻链型肾病，溶血性尿毒症综合征(haemolytic uraemic syndrome, HUS)或血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura， TTP)的症状。

水肿可能是微小病变肾病，局灶性节段性肾小球硬化，膜性肾病，膜增生性肾小球肾炎，IgA肾病，系统性红斑狼疮(SLE)，感染后肾小球肾炎，淀粉样变，轻链-重链沉积病，纤维素性和免疫触须样肾小球病，轻链型肾病，溶血性尿毒症综合征(haemolytic uraemic syndrome, HUS)或血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura， TTP)的症状。

• IgA肾病，抗肾小球基底膜（抗GBM）肾病（古德帕斯特综合征），囊肿性肾脏病或马兜铃酸肾病患者可出现大量血尿。

IgA肾病，抗肾小球基底膜（抗GBM）肾病（古德帕斯特综合征），囊肿性肾脏病或马兜铃酸肾病患者可出现大量血尿。

• 囊肿性肾脏病，尿路梗阻，中血管和小血管炎，重金属中毒，肾静脉栓塞和横纹肌溶解患者可出现疼痛症状。Fabry病患者在运动和高温时出现手掌的灼热感。

囊肿性肾脏病，尿路梗阻，中血管和小血管炎，重金属中毒，肾静脉栓塞和横纹肌溶解患者可出现疼痛症状。Fabry病患者在运动和高温时出现手掌的灼热感。

• 排便习惯改变可能是高钙尿症（便秘）和HUS（腹泻）的症状。

排便习惯改变可能是高钙尿症（便秘）和HUS（腹泻）的症状。

• 癫痫发作可能是TTP和SLE的症状。

癫痫发作可能是TTP和SLE的症状。

• 多尿可以是高钙尿症，Dent病和尿路梗阻的症状。

多尿可以是高钙尿症，Dent病和尿路梗阻的症状。

• 眼部症状可能存在于Fabry病，糖尿病肾病，高血压和囊肿性肾脏病的患者中。

眼部症状可能存在于Fabry病，糖尿病肾病，高血压和囊肿性肾脏病的患者中。

• 呼吸道症状可能与中、小血管炎，IgA肾病和硬皮病肾脏危象相关。

呼吸道症状可能与中、小血管炎，IgA肾病和硬皮病肾脏危象相关。

既往病史可以发现有用的信息。

• 淋巴瘤和干细胞移植可与微小病变肾病有关。

淋巴瘤和干细胞移植可与微小病变肾病有关。

• 艾滋病，高血压，糖尿病，之前的肾损伤，肥胖与局灶性节段性肾小球硬化相关。

艾滋病，高血压，糖尿病，之前的肾损伤，肥胖与局灶性节段性肾小球硬化相关。

• 系统性红斑狼疮，乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒和干细胞移植可以与膜性肾病相关联。

系统性红斑狼疮，乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒和干细胞移植可以与膜性肾病相关联。

• 系统性红斑狼疮，丙型肝炎，感染后肾小球肾炎，心内膜炎，冷球蛋白血症和血栓性微血管病可以与膜增生性肾炎相关联。

系统性红斑狼疮，丙型肝炎，感染后肾小球肾炎，心内膜炎，冷球蛋白血症和血栓性微血管病可以与膜增生性肾炎相关联。

• 上呼吸道感染，克罗恩病或乳糜泻可以与IgA肾病关联。

上呼吸道感染，克罗恩病或乳糜泻可以与IgA肾病关联。

• 自身免疫疾病伴皮疹，光敏性，口腔溃疡，关节炎，浆膜炎，肾脏疾病，神经系统的变化和血液学疾病可能与SLE有关。

自身免疫疾病伴皮疹，光敏性，口腔溃疡，关节炎，浆膜炎，肾脏疾病，神经系统的变化和血液学疾病可能与SLE有关。

• 近期感染（通常链球菌，可以是葡萄球菌）可以与感染后肾小球肾炎相关联。

近期感染（通常链球菌，可以是葡萄球菌）可以与感染后肾小球肾炎相关联。

• 关节炎，家族性地中海热，多发性骨髓瘤或单克隆丙种球蛋白病可与淀粉样变相关联。

关节炎，家族性地中海热，多发性骨髓瘤或单克隆丙种球蛋白病可与淀粉样变相关联。

• 多发性骨髓瘤和单克隆丙种球蛋白病也可与轻链和重链的沉积的疾病相关联。

多发性骨髓瘤和单克隆丙种球蛋白病也可与轻链和重链的沉积的疾病相关联。

• 多发性骨髓瘤，单克隆丙种球蛋白病，丙型肝炎和淋巴瘤可以与纤维素性和免疫触须样肾小球病相关联。

多发性骨髓瘤，单克隆丙种球蛋白病，丙型肝炎和淋巴瘤可以与纤维素性和免疫触须样肾小球病相关联。

• 快速期进行性肾功能衰竭可与抗GBM病（Goodpasture综合征）相关联。

快速期进行性肾功能衰竭可与抗GBM病（Goodpasture综合征）相关联。

• 最近肾毒性损伤，如低血压，机械通气和局部缺血可能与急性肾小管损伤相关联。

最近肾毒性损伤，如低血压，机械通气和局部缺血可能与急性肾小管损伤相关联。

• 从肾小管间质性肾炎和葡萄膜炎综合征，病毒感染和全身性疾病（如类肉瘤病，斯耶格伦氏病）来源的葡萄膜炎可与间质性肾炎相关联。

从肾小管间质性肾炎和葡萄膜炎综合征，病毒感染和全身性疾病（如类肉瘤病，斯耶格伦氏病）来源的葡萄膜炎可与间质性肾炎相关联。

• 多发性骨髓瘤可能与Fanconi综合征相关。

多发性骨髓瘤可能与Fanconi综合征相关。

• 肾结石可能与高钙尿症有关。

肾结石可能与高钙尿症有关。

• 慢性肾脏病，佝偻病和肾钙质沉着可能与Dent病相关。

慢性肾脏病，佝偻病和肾钙质沉着可能与Dent病相关。

• 30和50岁之间贫血和慢性肾脏病可能与马兜铃酸肾病有关。

30和50岁之间贫血和慢性肾脏病可能与马兜铃酸肾病有关。

• 良性前列腺增生，肾结石，尿潴留和妇科肿瘤可能与尿路梗阻有关。

良性前列腺增生，肾结石，尿潴留和妇科肿瘤可能与尿路梗阻有关。

• 脑出血，卒中以及儿童肾结核可能与囊肿性肾脏病相关联。

脑出血，卒中以及儿童肾结核可能与囊肿性肾脏病相关联。

• 胰岛素抵抗/糖尿病，血脂异常，肥胖可能与代谢综合征相关。

胰岛素抵抗/糖尿病，血脂异常，肥胖可能与代谢综合征相关。

• 糖尿病视网膜病变，与糖尿病肾病相关。

糖尿病视网膜病变，与糖尿病肾病相关。

• 眼疾病，外周和冠状动脉疾病，充血性心力衰竭，少汗，胃肠道动力障碍，肾功能衰竭可能与Fabry病相关联。

眼疾病，外周和冠状动脉疾病，充血性心力衰竭，少汗，胃肠道动力障碍，肾功能衰竭可能与Fabry病相关联。

• 近期大肠杆菌感染、腹泻、HUS/TTP的病史和骨髓移植史可能与 HUS/TTP有关。

近期大肠杆菌感染、腹泻、HUS/TTP的病史和骨髓移植史可能与 HUS/TTP有关。

• 怀孕或产后状态可能与HUS有关。

怀孕或产后状态可能与HUS有关。

• 硬皮病与硬皮病肾危象有关。

硬皮病与硬皮病肾危象有关。

• 多脏器功能失常，神经病变，头痛，脑血管意外和急性肾衰竭可以与中小血管炎有关。

多脏器功能失常，神经病变，头痛，脑血管意外和急性肾衰竭可以与中小血管炎有关。

• 最近期的挤压伤，长久制动或病毒感染可能与横纹肌溶解症有关。

最近期的挤压伤，长久制动或病毒感染可能与横纹肌溶解症有关。

下列疾病可能有阳性家族史。

• 非典型HUS/TTP

• Fanconi综合征

• Dent病。

非典型HUS/TTP

Fanconi综合征

Dent病。

职业/社会历史可能有关。

• 工业/环境暴露于旧油漆和烈酒是重金属（铅）中毒的常见原因。

工业/环境暴露于旧油漆和烈酒是重金属（铅）中毒的常见原因。

• 患抗GBM病（Goodpasture综合征）和特发性结节性肾小球硬化的患者常具有吸烟史。

患抗GBM病（Goodpasture综合征）和特发性结节性肾小球硬化的患者常具有吸烟史。

用药史还可能揭示重要的信息。

• 非甾体抗炎药（NSAIDs），干扰素和锂与微小病变肾病有关。

非甾体抗炎药（NSAIDs），干扰素和锂与微小病变肾病有关。

• 双膦酸盐和海洛因的使用可能与局灶性节段性肾小球硬化有关。

双膦酸盐和海洛因的使用可能与局灶性节段性肾小球硬化有关。

• NSAIDs，金，青霉胺可与膜性肾病相关联。

NSAIDs，金，青霉胺可与膜性肾病相关联。

• NSAIDs，氨基糖苷类，两性霉素B，唑来膦酸，磷酸盐口服肠道制剂和IV造影可以与急性肾小管损伤相关联。

NSAIDs，氨基糖苷类，两性霉素B，唑来膦酸，磷酸盐口服肠道制剂和IV造影可以与急性肾小管损伤相关联。

• NSAID，抗生素，别嘌呤醇和质子泵抑制剂可以与间质性肾炎相关联。

NSAID，抗生素，别嘌呤醇和质子泵抑制剂可以与间质性肾炎相关联。

• 重金属接触史和药物如替诺福韦可能与Fanconi综合征有关。

重金属接触史和药物如替诺福韦可能与Fanconi综合征有关。

• 马兜铃酸等减肥药物可能与马兜铃酸肾病（以前称为中国中药肾病）相关联。马兜铃酸减肥药物也可与肾小管间质疾病相关。

马兜铃酸等减肥药物可能与马兜铃酸肾病（以前称为中国中药肾病）相关联。马兜铃酸减肥药物也可与肾小管间质疾病相关。

• 环孢素，氯吡格雷，吉西他滨，贝伐单抗（血管内皮生长因子抑制剂）可以与HUS或TTP相关联。

环孢素，氯吡格雷，吉西他滨，贝伐单抗（血管内皮生长因子抑制剂）可以与HUS或TTP相关联。

• 强的松可以与硬皮病肾危象相关联。

强的松可以与硬皮病肾危象相关联。

• 他汀类药物和可卡因可与横纹肌溶解相关联。

他汀类药物和可卡因可与横纹肌溶解相关联。

02

体格检查

存在一过性蛋白尿的体征（发烧、重体力消耗、尿路感染、泌尿系统出血、体位性蛋白尿）。

• 症状可能包括体温＞38.0°C（100.4°F），腰痛（如果是肾盂肾炎），膀胱触痛和/或肉眼血尿。

症状可能包括体温＞38.0°C（100.4°F），腰痛（如果是肾盂肾炎），膀胱触痛和/或肉眼血尿。

• 对于重体力劳动或体位性蛋白尿，没有特异性表现。

对于重体力劳动或体位性蛋白尿，没有特异性表现。

持续性蛋白尿的症状根据病因而异。

• 发热可以是间质性肾炎，Fabry病，HUS或TTP的表现。

发热可以是间质性肾炎，Fabry病，HUS或TTP的表现。

• 容量过度负荷（胸膜腔积液、腹水或外周性水肿的形式）可以是微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA 肾病、系统性红斑狼疮、感染后肾小球肾炎、淀粉样变、轻链-重链沉积病、纤维素/免疫触须样肾病、轻链型肾病、HUS或TTP的体征。

容量过度负荷（胸膜腔积液、腹水或外周性水肿的形式）可以是微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA 肾病、系统性红斑狼疮、感染后肾小球肾炎、淀粉样变、轻链-重链沉积病、纤维素/免疫触须样肾病、轻链型肾病、HUS或TTP的体征。

• 高血压本身可能引起蛋白尿或可以是其他原因的表现，包括HUS，TTP，硬皮病肾危象，肾小球疾病，IgA肾病，系统性红斑狼疮，感染后肾小球肾炎，淀粉样变，轻链-重链沉积病，纤维素和免疫触须样肾小球病，轻链型肾病，代谢综合征和Fabry病。

高血压本身可能引起蛋白尿或可以是其他原因的表现，包括HUS，TTP，硬皮病肾危象，肾小球疾病，IgA肾病，系统性红斑狼疮，感染后肾小球肾炎，淀粉样变，轻链-重链沉积病，纤维素和免疫触须样肾小球病，轻链型肾病，代谢综合征和Fabry病。

• 神经衰弱可能是高钙尿症，重金属中毒，系统性红斑狼疮，糖尿病周围神经病变或中、小血管炎的症状。

神经衰弱可能是高钙尿症，重金属中毒，系统性红斑狼疮，糖尿病周围神经病变或中、小血管炎的症状。

• 精神状态改变可以是高钙尿症，TTP，中、小血管炎，重金属中毒或SLE的一个症状。

精神状态改变可以是高钙尿症，TTP，中、小血管炎，重金属中毒或SLE的一个症状。

• 高BMI可能是代谢综合征，Fabry病或局灶性节段性肾小球硬化的症状。

高BMI可能是代谢综合征，Fabry病或局灶性节段性肾小球硬化的症状。

• 皮疹可以是膜增生性肾小球肾炎，冷球蛋白血症，间质性肾炎，溶血尿毒综合征，TTP，中、小血管炎，重金属中毒，Fanconi综合征或SLE的一个症状。

皮疹可以是膜增生性肾小球肾炎，冷球蛋白血症，间质性肾炎，溶血尿毒综合征，TTP，中、小血管炎，重金属中毒，Fanconi综合征或SLE的一个症状。

03

需要检测谁

慢性肾脏病患者。在这些患者中，蛋白尿的测量和治疗是一项恰当的衡量医疗质量指标。

在诊断时需要对高血压患者筛查是否存在中度增加的白蛋白尿，随后每年对高危人群（如糖尿病，肾功能降低患者）进行检测。

1 型糖尿病患者在确诊≥5年后需要每年筛查是否存在中度增加的白蛋白尿，2 型糖尿病患者需要在诊断时即进行筛查。

代谢性综合征患者。

作为对患水肿，急性肾损伤，血尿或全身性疾病（如肝硬化，艾滋病毒感染，血管炎）患者评估的一部分。

专业协会并不推荐对普通人群的常规测试。

04

如何检测

区分持久和一过性蛋白尿是重要的。间隔1-2周的两份尿液标本中试纸条检测均为阳性的蛋白尿，为持续性蛋白尿，需要定量和进一步评价。对持续性蛋白尿保持警觉是重要的。例如，虽然尿路感染是一过性血尿和轻度（1+）蛋白尿的常见原因，但无论何时遇到这种尿路问题至少要考虑是否会有更严重的病因存在。如果临床情况需要进行后续测试，那么随诊是非常重要的。如果怀疑体位性蛋白尿，就应该比较中段晨尿和当天晚些时候的随机尿液标本的蛋白肌酐比值。晨尿样品缺乏蛋白尿而白天样品中存在蛋白尿可确诊体位性蛋白尿。

尽管定性试纸测试仍被广泛使用，但一个阴性结果并不排除蛋白尿的存在。筛查中度白蛋白尿和测定总蛋白质排泄皆可用于检测早期肾小球疾病，但前者比后者更敏感。建议使用半定量检测（或优选直接测量一个点或24小时的尿样）计算蛋白质与肌酐比率。晨尿样品是首选，但一个随机尿样是可以接受的。对于非白蛋白蛋白质（例如，多发性骨髓瘤中的轻链）使用定量方法尤为重要。虽然定性方法可用于蛋白尿的初始检测，定量方法应当用于确认和持续的随访。

目前可还没有针对一次性蛋白尿检测对慢性肾脏病诊断的灵敏度和特异性评估的实验报道。尿白蛋白的个体内变异性高。数据显示协方差估计的范围从30％至50％。多达37％的有中度白蛋白尿和肾小球滤过率 (GFR) 达到60mL/分/1.73m^2或更高的患者在2个月后重复测试时并没有发现中度或重度白蛋白尿。

05

下一步检测

出现持续性蛋白尿提示需要通过由血清肌酐和/或收集24小时尿肌酐清除率来估计肾小球滤过率以评估肾功能。肾小球滤过率可根据慢性肾脏病流行病学协作 (CKD-EPI) 公式或肾病饮食修正 (MDRD) 等式估算。GFR 计算器可在网上找到。National Kidney Foundation: calculators for health care professionals对于肾小球滤过率>60ml/min/1.73m^2的患者，MDRD公式可能会低估真实的肾脏功能。对于这些患者，24小时尿收集肌酐清除率的测量可能更准确。对于存在明显蛋白尿患者，应进行肾超声或类似影像学方式检测。对蛋白尿的实验室检查与对肾小球，肾小管和溢出性蛋白尿的检查类似。进一步的实验室评估是通过全面的病史和体格检查结果来导向。除非临床病史压倒性支持肾小管性蛋白尿，一般先是评估肾小球性蛋白尿。在肾小管性或溢出性蛋白尿情况下，这些诊断常常呈现在常规评估的过程中。

白蛋白尿进一步检测包括：

• 血脂代谢风险因素的评估

• 糖化血红蛋白A1c对糖尿病评估

• 对心脏衰竭的临床评估和可能的超声心动图

• 血压的测量

血脂代谢风险因素的评估

糖化血红蛋白A1c对糖尿病评估

对心脏衰竭的临床评估和可能的超声心动图

血压的测量

溢出性蛋白尿的进一步检测包括：

• 回顾潜在的违规药物用药清单

回顾潜在的违规药物用药清单

• 全血细胞计数差分筛查血液病

全血细胞计数差分筛查血液病

• 用尿镜检来评估糖尿，血尿和脓尿

用尿镜检来评估糖尿，血尿和脓尿

• 如临床怀疑HIV应进行HIV检测

如临床怀疑HIV应进行HIV检测

• 如果临床怀疑有感染，需要检测乙肝和丙肝。

如果临床怀疑有感染，需要检测乙肝和丙肝。

• 如果有自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）的怀疑可检测抗核抗体。

如果有自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）的怀疑可检测抗核抗体。

• 如果有SLE的临床怀疑，需要检测双链DNA抗体。

如果有SLE的临床怀疑，需要检测双链DNA抗体。

• CH50，C3和C4可用于明确SLE，感染后肾小球肾炎，冷球蛋白血症/丙型肝炎或膜增生性肾炎。

CH50，C3和C4可用于明确SLE，感染后肾小球肾炎，冷球蛋白血症/丙型肝炎或膜增生性肾炎。

• 如果临床怀疑ANCA相关血管炎可进行抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 检测

如果临床怀疑ANCA相关血管炎可进行抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 检测

• 血清和尿蛋白电泳与免疫固定无血清轻链的测量可用于浆细胞恶液质的临床诊断。

血清和尿蛋白电泳与免疫固定无血清轻链的测量可用于浆细胞恶液质的临床诊断。

• 如果有冷球蛋白血症/丙型肝炎的临床怀疑，需要类风湿因子检测。

如果有冷球蛋白血症/丙型肝炎的临床怀疑，需要类风湿因子检测。

• 如果有丙型肝炎或冷凝球蛋白血管炎临床怀疑，可进行冷凝球蛋白的检测。

如果有丙型肝炎或冷凝球蛋白血管炎临床怀疑，可进行冷凝球蛋白的检测。

• 如果临床怀疑抗GBM病（Goodpasture综合征）可进行抗肾小球基底膜抗体（抗GBM）检测。

如果临床怀疑抗GBM病（Goodpasture综合征）可进行抗肾小球基底膜抗体（抗GBM）检测。

• 如果病史和血清学试验结果不是显而易见的，可能需要进行肾活检以帮助判断预后、决定治疗方案及确保诊断正确。

如果病史和血清学试验结果不是显而易见的，可能需要进行肾活检以帮助判断预后、决定治疗方案及确保诊断正确。

此外，如果从临床病史或初始诊断性检查高度怀疑肾小管性蛋白尿，下面的测试可能是有价值的：

• 重金属筛查用于评估重金属中毒

重金属筛查用于评估重金属中毒

• 评价糖尿，磷酸盐尿以及肾小管性酸中毒用于Fanconi综合征的评估（如果肾小管性蛋白尿存在上述3种情况）

评价糖尿，磷酸盐尿以及肾小管性酸中毒用于Fanconi综合征的评估（如果肾小管性蛋白尿存在上述3种情况）

• 尿白蛋白/β-2-微球蛋白比大概是1:13（与肾小管性蛋白尿一致）。

尿白蛋白/β-2-微球蛋白比大概是1:13（与肾小管性蛋白尿一致）。

后续蛋白质测量频率是基于临床情况。传统上建议糖尿病患者和高危高血压患者每年都要测量。虽然对于肾功能异常患者没有明确的随诊建议，患者通常被要求每年重新评估和测量蛋白排泄3至4次。可以根据每一个患者的具体情况，增加或头减少对其随诊的次数。

BP讲堂的内容均来自于BMJ临床实践（简称BP）。BP是全球先进的临床决策支持工具，基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库，内容包括1000多个专题，涵盖10,000多种诊断方法、3000项检测、6800多篇国际指南及3500多张图片。旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识，以帮助他们做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后。