一个真实的案例：疫情期间的异地结算，怎样才能做的更好？

原标题：一个真实的案例：疫情期间的异地结算，怎样才能做的更好？

来源：中国医疗保险

作者：张蓉、吴央、陈静汐 南昌大学第一附属医院医保处

新冠肺炎（COVID-19）疫情是一次重大突发公共卫生事件，需要高度重视疫情防控工作。根据国家医疗保障局、财政部《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，对于确诊COVID-19患者发生的医疗费用，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助；对于异地就医患者，先救治，后结算。做好COVID-19患者的医保即时结算工作，是贯彻落实国家政策的体现，可以减少人群流动，避免二次污染，对防止疫情蔓延有重要作用。

江西省某三甲医院是全国异地联网结算医院，作为COVID-19定点医疗机构，承担了大量COVID-19患者尤其是省内危重症患者的救治工作，在COVID-19患者医保即时结算方面积累了一定经验。本文介绍了该医院COVID-19住院患者医保即时结算情况，查找分析了未及时结算的原因，并向医保部门及财政部门提出针对性建议。

新冠肺炎住院患者医保即时结算情况

国家对COVID-19患者实行先救治后结算政策，其医疗费用由医疗机构垫付，患者结算压力大大减轻。

本文收集了该医院2019年12月23日00:00至2020年3月3日24:00出院的243例COVID-19患者的资料，其中医保即时结算129人，出院未结算114人，即时结算率（已结算人数/总人数）为53.09%。这与该院2019年约80%的即时结算率相比，有明显差距（COVID-19患者先救治、后结算）。另外，费用结算率（已结算费用/总费用）为26.75%，远低于即时结算率。

南昌地区医保即时结算率最高，为69.05%，高于COVID-19患者平均水平，但远低于该院2019年平均水平；省内异地及省外异地医保即时结算率更不容乐观（见表1）。

该院省内、省外异地 COVID-19患者虽只占总人数的30.86%，但其费用却占总费用的64.68%，说明异地转诊患者中危重症患者占比高，其医疗费用占据了COVID-19患者总费用的6成多。但省内、外异地费用结算率却很低，省内异地为12.25%，省外异地为0（见表2）。

未及时结算原因分析

经调查，COVID-19患者未能及时结算有以下原因：（1）未携带医保卡：部分患者就医时较仓促，忘记携带医保卡；因疫情期间交通管制未能及时回家取卡，尤其是异地患者；因患者或家属患病隔离，无法及时取卡；医保卡在前家就诊医院；其他原因。（2）医保卡封锁：暂停参保；封统筹；参保缴费未到账。（3）刷医保卡显示在前家医院就诊。（4）未开通异地就医：个别医保局联系不上。（5）未更换二代社保卡（目前江西省就医结算系统只支持二代社保卡）。（6）医保卡未激活。

COVID-19患者尤其是异地患者即时结算率及费用结算率远低于平均水平，原因是多方面的（见表3）。其中，未携带医保卡是未及时结算的主要原因，占86.84%，这与疫情期间交通管制、小区封锁、人员隔离及异地备案手续繁杂等有关。

应对措施

1

患者结算报销“线上办”“不见面办”

为减轻人员聚集、物品传递导致的疫情播散风险，落实COVID-19患者住院、门急诊全免报销政策，该医院创新服务方式，给予住院患者免押金入院待遇，出院结算由医务人员代办，门急诊报销通过微信、电话等方式“线上办”；并努力实现微信、支付宝、自助机等多种“非接触式”方式缴费，推动电子社保卡二维码缴费功能的实现。

2

医保结算材料无纸化

该医院住院结算材料采用PDF格式的电子出院记录和电子身份照片，门急诊结算材料采用电子发票或照片，相关表格由医院工作人员填写盖章后拍照，一并发送至医保局官方邮箱。

3

开辟医保卡邮寄结算通道

为应对COVID-19患者尤其是外地患者未带携医保卡的情况，该医院建立了医保卡快递邮寄通道，实现参保患者的不见面结算。具体流程为：患者先出院回家，将医保卡邮寄给医院，医院医保工作人员收到医保卡后帮患者办理异地备案手续，再刷医保卡结算，最后将医保卡快递给患者。此举避免患者往返医院办理结算手续，既方便了患者，也减少了疫情期间的人群聚集和流动。

建议

1

完善信息系统，开通无卡支付

目前，我国异地就医即时结算仍存在信息系统方面的问题，需要加强先进信息技术手段与医保结算工作的融合，开辟一条无卡支付渠道。首先是要加快推进医保电子凭证或电子社保卡的真正落地实施。其次，可研发一套信息系统用于突发疫情等紧急情况时，未携带医保卡患者尤其是异地患者的即时结算报销，避免实体卡带来的诸多不便，确保医疗机构先救治、后收费。这套信息系统已在该医院上线并成功结算1例，其基本原理是：医院将未携带医保卡患者的基本信息（姓名、性别、身份证号、地址）发给所属医保局，医保局将这些患者作为白名单储存于过渡数据库，医院结算时上传的身份证号与医保卡号对应后，作为模拟卡上传至医保局实现即时结算。

2

建立全国统一的医保信息处理集成平台

由于全国医保经办机构多且分散，在即时结算中遇到未办理异地备案、医保卡封锁、网络故障等问题，处理起来经常繁杂无力，应建立全国统一的医保信息处理集成平台，各地将问题上报集成平台，再由集成平台分发给相应医保部门处理，最后由平台将结果反馈给医院。总之，在重大突发公共卫生事件发生后，医院与医保局的沟通联系要非常及时、畅通。因此，还要尽量简化报销手续，畅通结算流程，千方百计促成医保即时结算，避免手工报销导致的后续问题。

3

特事特办，疫情期间不锁卡

疫情期间，对于因企业未复工造成职工医保未缴费、个人未参保缴费、参保缴费未到账的，医保部门应视为医保卡有效，允许条件具备时再及时补办，不予封锁医保卡，且待遇从当年1月1日起开始享受。此举不仅能提高即时结算率，也可方便企业、群众，减轻政府财政负担。当然，此举会加大医保基金的使用风险，可借助大数据分析等手段来加强基金监管，并对疫情期间的异常数据单独标记，建立事后追溯机制，对疫情期间的欺诈骗保行为零容忍、严查重罚。

4

加大异地就医即时结算知识的宣传

该院COVID-19异地患者的即时结算率非常低，省外异地甚至为0，其中有部分患者因缺乏对异地就医报销政策的了解，存在先自费结算再回参保地报销的思想，不愿在医院使用医保卡即时结算。还有一小部分患者认为，国家实行的免费救治政策不需要刷医保卡。因此，相关部门应加强政策宣传，使参保人了解最新医保报销政策；定点医疗机构的医保知识培训也要跟上，使医务人员了解政策并传达给参保患者。

结语

为贯彻落实好国家疫情防控的工作精神，方便患者就医结算，要把医保即时结算工作作为医保建设的重点工作推进，认真分析未及时结算的原因，根据问题提出对策，为政府部门完善重大突发公共卫生事件的医保结算制度提供参考。

医疗机构作为应急响应的一线单位，要迅速、高效、有序地开展卫生应急工作，最大程度地减少人员伤亡和健康危害。医保部门应强化危机意识，未雨绸缪，积极做好应急医疗保障的各项准备工作。进一步讲，建立应对突发公共卫生事件的医疗保障应急工作机制，制定不同响应级别的通用版本，规范应急保障的工作细则；在医保信息系统中开发应对突发公共卫生事件的常态化功能；加快“互联网+医保”等前瞻性政策的调研和实施等，都是医保部门下一步工作需要重点研究解决的课题。

原标题：新冠肺炎患者医保即时结算 情况分析与对策