案例 | 定点单位处理中关于行政处罚与协议管理的思考

┃来源：中国医疗保险 梦瑶

【案情简介】

角色及关系介绍

1.两家诊所。某医疗控股有限公司出资设立的2家公司，分别是A口腔诊所有限公司（以下A诊所）和B口腔门诊部有限公司（以下简称B诊所）；A诊所和B诊所分别以各自名义申请纳入医保定点机构协议管理。其中A诊所早在2012年就已医保定点，B诊所直到2018年底才纳入医保定点。

2.举报人邱某。苏州市职工医疗保险参保人员，曾于B诊所就诊看牙。

案情经过

参保人邱某2016年在B诊所进行治疗，实施了牙拔除、种植等手术，总费用6万余元，其中4个牙冠2.21万元的费用通过A诊所的医保系统以个人账户往年余额支付，其余费用在B诊所通过银行卡支付。邱某在2016年治疗后，因该种植牙治疗与B诊所发生医疗纠纷，一直通过部门举报热线等渠道向物价、卫生等部门举报投诉，但相关部门核查B诊所不存在收费和治疗方面问题。2019年邱某向医保部门举报其2016年在B诊所就诊时，A诊所代当时尚未定点的B诊所刷医保卡结算费用。

核查情况

医保部门接到举报后，通过医保系统核查了基金支付情况，询问了举报人，实地调查了两家口腔诊所，对有关人员做了询问笔录，并调取了相关的病历资料和支付票据。

1.各方都认可医保刷卡2.21万元的事实，医保系统记录可以佐证。

2.A诊所划个人账户支付种植牙不违规。《苏州市人力资源和社会保障局关于调整苏州市区2010年度社会基本医疗保险和生育保险政策的通知》（苏人保办〔2010〕15号）规定从2010年4月1日起，拓展职工医疗保险个人账户使用功能：参保职工个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，自动直接结付在医疗保险定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。2016年3月3日前邱某个人账户往年余额有3万余元，按规定可以在定点医疗机构自动结付自费耗材和诊疗项目的费用，故该使用医保个人账户往年余额支付种植牙费用的行为本身并不违规。

3.关于A诊所代B诊所划卡行为的各方解释。单位法人解释牙冠的定制安装在已定点A诊所完成，所以在该诊所划卡部分费用；邱某称在非定点B诊所商定治疗方案时该诊所主动提出可刷医保卡支付，并且所有的治疗均在B诊所进行。

目前处理情况

不予行政处罚。《社会保险法》第八十七条规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；”《行政处罚法》第二十九条规定：“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。”本案涉及的刷卡支付行为发生在2016年3月，已经超出了法定的行政处罚追究期限，因此依法不再给予行政处罚。

【争议焦点】

违规行为的处理。如果认定两家诊所存在为非定点医药机构提供刷卡记账服务，是欺诈骗保行为，因超过行政处罚追究期限，不再给予行政处罚。在进行协议处理时遇到以下两个问题：

1.解除协议是否是行政处罚的一种类型。《社会保险法》第八十七条规定，“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议”。

《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市政府第138号令）第六十四条规定“社会保险经办机构、定点医药机构等社会保险服务机构有下列以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险基金支出的行为之一的，依照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处理：（一）…（十二）转借医疗保险服务终端给非定点医药机构使用或者代非定点医药机构使用医疗保险基金进行结算的。（十三）…”。

按照行为认定和法律法规规定，应解除定点协议，但如解除协议也是行政处罚的一种，则因追溯时效已过，不能解除。

2.定点单位在未定点时发生的违规行为是否可以在定点后追溯处理或终止协议。B诊所在违规行为发生时尚未定点，是否应当因过去的违规行为被追溯处罚。

【评析与思考】

对于本案中的第一个问题，即“解除协议是否是行政处罚的一种类型”，可以从两个角度去分析。

一是处罚依据。行政处罚一定是在有法律依据的前提下去开展的一种行为，不存在“依协议”作出处罚，所以当无法明确某种行为是否是行政处罚的时候，可以通过分析其究竟是“依协议某某条款”还是“依照某法条款”，这是区别行政处罚和依协议裁决的措施之一。

二是处罚主体。《中华人民共和国行政处罚法》第十五规定“行政处罚由具有行政处罚权的行政机关在法定职权范围内实施”，明确了行政处罚的实施主体是“行政机关”。但在我国的医保管理体制中，医保定点协议都是和医保经办机构而不是行政机关签署的，解除也是由经办机构解除，这叫做“依协议”而做出的处理，不属于行政处罚。

在本案中，苏州市医保部门依据《社会保险法》和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》处理诊所的违规行为，最终因为“超过行政处罚追究期限”而最终做出“不予行政处罚”的决定，从现有法规体系来看并无不妥，但如果从“定点协议”的角度来考虑，如果能够依据协议做出“取消医保定点”的处罚，就不属于行政处罚。所以，此案对于A诊所处理方式的关键在于处罚依据到底是法律还是协议。而在讨论这个问题的过程中，就暴露了当前医保管理中存在的一些问题：

第一，是如何明确医保在法律层面、行政管理层面和协议管理层面的关系。从实际情况来看，当前我国的医保体系依赖行政管理比较多，一方面是由于医保法制化尚不健全，比如《社会保险法》亟待进一步修订完善，缺乏具有实操性的医保相关工作管理办法等；另一方面，也与医保领域的工作属性有关，很多涉及到道德风险问题，难以简单地用法律条文定性。因此，需要更多地考虑，对于不能提高到法律层面的问题，要如何考虑从行政管理、协议管理的层面处理。要厘清危害医保基金行为的层次，是违法、违规、违背协议，还是仅仅不规范而已，不任意扩大、夸大，要针对不同层级的行为建立不同的处理方式、

第二，是如何明确医保经办机构行政授权的问题，这是下一步医保管理的大挑战。当前，医疗保险经办机构一般被认定为事业单位而非行政机关。事业单位行政主体资格的认定取决于两点：一是该机构是否承担维护公共利益的职能，二是其功能实现是否有明确法律授权。通过对《社会保险法》相关法律条文的分析可以判断，医疗保险经办机构具备行政主体资格。但在实际操作中，一方面，经办部门行政授权的范围有待进一步明确，在处理各类骗保案件时很容易发生“越权处置”或者不确定是否能处置的情况；另一方面，依据现行《社会保险法》对骗取医保基金的处罚规定，经办机构的自由裁量权和行政处罚权相对较小。

另外，对于“B诊所在违规行为发生时尚未定点，是否应当因过去的违规行为被追溯处罚”的问题，本案的处理方式也相对合理， B诊所可以不予追究追究。

总之，提升法制化水平是近几年医保治理的重要方向，不管是上位法《社会保险法》的修订还是具体医保工作管理办法的出台，都需要尽快提上日程。与此同时，也要更多地思考“协议管理”在医保治理中应当发挥的作用，国家医保局在2020年2月公开征求意见的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》，就是开展这项工作的一个很好的开头，有望理顺医保经办机构和定点机构之间的权责关系。