北京肿瘤医院冷家骅：从临床的角度谈谈医保制度改革

┃来源：中国医疗保险

随着全民医保制度的建立和完善，医保基金支出基本占到了公立医院收入的50%以上，加强医保基金管理已经成为公立医院越来越重视的一项工作。与此同时，国家医保局组建后，紧锣密鼓地开展了医保支付方式改革、打击欺诈骗保、国家组织药品集中采购等多项医保新政，更加让医院医保管理工作的重要性与日俱增。

毋容置疑，随着深化医改的不断推进，医院医保管理部门及相关从业人员正在迎来一个机遇与挑战并存的“春天”。

北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心专家、医疗保险服务处处长冷家骅，就是这批砥砺前行的医院医保管理人员中的一员。作为一名临床出身的医院医保管理者，他不仅有过硬的专业素养，是手术台上技术精湛的主刀医生；也有很好的协调、决策能力，是沟通医院、医保、患者的桥梁。

从2005年进入北大肿瘤医院至今，冷家骅已经整整工作了15年，接手医院医保管理工作也已经有8年。在过去的将近三千个日子里，他一手握着手术刀，一手抓着医保管理，围绕为治病救人、为参保患者服务、改进医院医保管理工作，在业务骨干和行政角色中不断转换。近日，中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）对冷家骅处长进行了访谈。

中国医疗保险：作为一名有临床背景的医保管理工作者，您怎样理解医院和医保之间的关系？

冷家骅：

从我个人来讲，我觉得我的医疗背景是一个比较大的优势，因为很多医保政策最终是要在临床机构落地的，需要临床医生的参与，所以有临床的背景能够帮助更好地理解以及推进相关政策。

我认为，医保政策最终能否在医院顺利落地， 一是要看政策本身到底是不是顺应了“三医联动”的改革方向和医疗体制的发展方向，这会直接决定医院是不是能主动跟着医保的政策走； 二是在医保政策的措辞解释、舆论铺垫等等方面，能不能以临床上可以接受的方式陈述，这也是非常重要的。

中国医疗保险：那您在工作中是如何平衡这种关系的？

冷家骅：

刚才我说的两个角度，第一个层面是政府决定的事，而我们这个群体（医院医保管理者）所能做的主要是第二个层面的事，就是在医疗机构里协调好医生、患者、医院管理之间的舆论引导，把大家临床上的需求和医疗保障未来改革的方向能顺应起来。对于每一项医保政策，我们都要将其转化为能够便于在院内推行的执行细则，并且站在临床医生、患者的角度上去解释这些政策，推动政策的执行。

以前医院这边比较容易“甩锅”给医保，比如有什么开药限制就说是因为“医保限制”“医保控费”，这种挡箭牌的方式确实看起来比较方便，但是实际上把医保、医院和参保人的利益对立起来了，这是非常不好的一件事情。但是不过现在大家的思路都有所转变，慢慢意识到了医、保、患其实是利益共同体