专访 | 贾方红：医保和卫生都需要不断自我“审视”

┃来源：中国医疗保险 梦瑶

提起医改，很多人的脑海里都会闪现出“三医联动”这个词。但对于在这个领域从事相关工作的人来说，不管他是身处贴近政策制定的监管部门、科研机构，还是贴近产业界的行业协会、企业，对于医疗、医保、医药三者的“联动”水平，大家基本都保持着“还有很大进步空间”的保守态度。即便在轰轰烈烈的“深化医改”已经过去了十年的今天，仍然不断有人在研究“如何加强医疗、医保和医药之间的联动”这个基础性课题。

北京卫生经济学会医保专委会主任委员贾方红对这个问题有比较深刻的理解。工作近三十年来，她先后在北京市人社局、北京市医保中心、中国医院协会、北京卫生经济学会等多个医保、卫生领域的不同机构任职，但所承担的主要工作却一直以医保为核心，在医保政策研究、经办管理方面有着丰富的理论和实战经验。中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）近日对贾方红主任进行了访谈，她从不同角度为我们阐释了“三医联动”到底难在哪。

中国医疗保险：结合您的工作经历，您认为从医保监管的角度看卫生系统和医疗机构，现在还存在哪些问题？

贾方红：

从医保的角度来看，卫生还没有充分发挥对医疗规范性和医疗质量监管的主体作用，一定程度上使得医保现在的工作有点“超范围”。比如医保经办部门现在很大的工作精力花在了药品、耗材、诊疗项目合理性的审核，以及打击欺诈骗保工作上。有时候医保拒付一个药品或者耗材，医院就会有意见，但实际上，这类单据可能会涉及到超药品说明书、超适应症用药；违反物价规定靠收费；分解住院、挂床住院等医疗行为不规范问题，其实相关部门都有明确规定。再比如现在打击欺诈骗保所查处的金额看起来触目惊心，但和过度医疗浪费的基金比起来就是小巫见大巫，解决源头上的问题其实更关键，也更有效。

所以说，很多监管工作应该由卫生部门在前端完成，医保在后端再继续配合。但现在对医疗规范性、医疗质量的前端监管不到位，一定程度上导致医保部门和医院之间的摩擦增多。

中国医疗保险：那根据您对卫生系统的了解，您觉得医疗机构对医保工作目标的理解是否存在一些偏差？

贾方红：

理解上确实存在一些偏差。卫生部门和医院一直觉得医保就是“控费”的，只要省钱就可以，这种想法就直接把医院和医保放在了相对对立的位置。但我现在一直在传输一个理念：医保的工作不是“控费”，是“控制不合理的医疗费用”。我们希望通过一种管理机制，调动医院、医生自我管理的积极性。

其实这种理解偏差对于很多医保从业人士也存在，在监管工作中更关注“堵”而忘记了“疏”。但这个问题很容易想明白，临床上很多知识确实非常专业，医保从业者在没有这种专业背景的情况下，所做的监管工作确实效果有限。所以如果一直和医院保持单纯的监管和被监管的关系，医保的工作一定会很难做，总是会出现“上有政策、下有对策”的局面。我们对医院考核次均费用，有的医院把一次费用分成两次。我们考核分解住院，有的医院就让病人今天先办一个出院明天再进院，总在博弈。

中国医疗保险：面对这种思维上的差异，怎样才能“求同存异”？

贾方红：

核心内容其实就一句话