“两江试点”之一的改革之城，如何走出一条多元复合的医保付费之路

来源：中国医疗保险

作者：范国富 范 馨 单雨婷 镇江市医疗保障局

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施。”新时代，医保被赋予了战略性购买的功能定位，其核心要义也在于医保的价值购买。建立管用高效的医保支付信息化平台和大数据监测、分析、评估系统，是形成基于价值购买的医保付费机制的重要支撑和强大基础。本文总结了“十三五”时期镇江市医保支付方式改革的做法与成效，分析了改革推进过程中遇到的问题和困难，就建立大数据支撑下的医保价值付费机制提出对策建议。

1. 主要做法

作为“两江试点”城市之一，镇江医保制度改革发展的26年，也是医保支付方式不断改革探索、丰富完善的26年，从简单的“控费”到建立积极合理的“付费”机制，镇江始终结合实际，走出了一条多元复合的医保付费之路。

“十三五”时期，镇江致力于探索基于质量和价值购买的医保支付方式，着力推进“以总额预算为基础，以病组分值为重点，以就诊人头为核心，融合单元、床日、人头等多种付费形式”的多元复合式点数付费办法。通过不断完善付费机制，既对医疗机构的费用给予了合理有效的基金支付，也积极引导医疗机构合理治疗、合理检查、合理用药，促进医疗机构由规模扩张向注重效益与质量的转变，一定程度遏制了医疗费用过快增长势头。

建立分级分类的预算管理制度

健全完善总额预算管理办法，实行医保分级分类预算管理，提升预算管理的精细化、精准化水平。主要形成了三级预算：一级为“总额预算”，市政府每年编制全市医保基金收、支、余的总额预算计划，年末进行决算；二级为“分类预算”，在一级预算的基础上，实行分类别预算管理，对药品、检查等医疗服务项目和费用类别进行细化分类预算，加强管理控制，提高预算管理的精度。三级为“机构预算”，对各定点医药机构预算安排系列预算指标或监测指标，加强监测、管理与控制。

推进“病种点数法”付费

着力扩大病种付费范围，全面推进“按病种点数付费”。将病种付费不纳入各医疗机构总额预算指标范围，实行按区域预算，根据医疗机构实际发生的病例总点数，计算点值，进行费用结算。2019年按病种点数付费的病种数达203种，至2020年9月已达到227种，市区二级及以上医院按病种病例付费基金占住院费用基金已达32%以上；同时2020年三个辖市医保按病种付费的病种数均达200种以上。

实施多元复合式医保付费

一是对病种付费外的其他住院费用，实行按床日和住院次均费用标准付费。对精神病、传染病、康复等住院时间较长的病例，以及基层医疗机构住院费用，均实行按床日付费；对其他住院费用，实行按次均费用标准付费。二是对门诊费用实行按“人头”付费为主的付费方式。三是对一些门诊部、诊所、医务所室、部分一级医疗机构和定点零售药店，实行“总额控制、超支不补、结余留用”的支付方式。

以“就诊人头”为核心，加强工作量管理

长期以来，医保支付方式主要重视费用的管理与控制，无论是单元付费还是病种付费，均是对费用维度进行管理，缺乏对费用和工作量“两个维度”的综合管理。镇江以就诊人头为核心，加强工作量的管理与控制，设立“就诊人头”“人头人次比”等工作量评价指标，将医保付费的重心由“重控费”向“管人头”转变。

经过几年来持续不断地推进系列改革与稳步完善，彻底扭转了2011