医保不平衡、不充分的问题有哪些？怎么解决？

来源：中国医疗保险

作者：王东进 中国医疗保险研究会

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》），是在我国医保改革业已取得突破性重大成就、进入新的改革发展时期颁发的一个具有里程碑意义的医保改革纲领性文献，是当前和今后十年持续深化医保制度改革，全面建成中国特色高质量医疗保障体系的基本遵循和行动指南。古人说：“工欲善其事，必先利其器。”深刻学习、领悟、把握好《意见》津要主旨，就是欲善医保改革其事，最重要的“利其器”，也是正确高效深化医保改革的前提和基础。

一

《意见》开宗明义地指出：“党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，现就深化医疗保障制度改革提出如下意见。”

这段简捷平实的表述，既交代了出台《意见》的时代背景和现实基础，又阐明了深化医保改革的津要主旨和核心任务，就是要“着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题”（简称着力解决不平衡不充分的问题）。明乎此、得其要、存于心、践于行，学习《意见》才称得上把握了津要主旨要领；深化医保改革才算是抓住了着力点和着重点。

二

新中国成立后，特别是改革开放以来，党和政府高度重视人民健康。在党的集中统一领导下，充分发挥举国体制的显著优势，经过长期改革创新，建立起城乡统筹、覆盖全民的基本医疗保障制度。全民医保制度在保障人民基本医疗需要，促进全民健康，助力经济持续发展、社会稳定和谐、国家长治久安等诸多方面，都较好地发挥了不可替代的制度性功能和基础性作用，特别是在减轻群众就医负担、破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，而深遂民愿、深得民心，也受到国际社会的高度赞誉。在这次抗击新冠肺炎重大疫情中，全民医保的制度优势和治理效能进一步彰显和发挥，深受人民群众的赞评，也让国际社会艳羡。总之，具有中国特色的全民医保制度犹如参天大树，矗立于中华大地、根植于人民心中，业已成为人民群众的日常刚需。这些巨大的杰出成就，皆为不争之论、无须赘述。

但是，这些成就毕竟还是初步的、阶段性的，任何时候都不可估计过高、更不可自满自足。正如习近平总书记所指出的那样“发展起来以后的问题，并不比没有发展起来的时候少。”医保改革发展同样如此。无论是全民医保制度的健全完善、治理效能的发挥，还是保障服务的公平可及、制度运行的可持续性等诸多方面和环节，都还存在一些缺陷、漏洞、短板和弱项，距离统一完善、成熟定型的医保制度，还有相当的差距，还有很长的路要走，还有很多“硬骨头”要啃，还有很多问题和矛盾需要破解，而“不平衡不充分的问题”，就是制约医疗保障发展的主要问题、主要矛盾。因此，着力解决不平衡不充分的问题，理应是深化医保制度改革的着力点、着重点和核心任务。

三

医保改革越深化，面临的体制性、机制性、政策性、治理性矛盾和问题越复杂越艰巨，就越需要培树辩证思维、系统思维和战略思维，越需要学会善于抓住主要矛盾、解决主要问题。因为主要矛盾是反映事物本质和运动形态的主要决定因素，把主要矛盾抓住了、解决了，带动其他矛盾和问题的解决，方可收到“事半功倍”之效。

党的十九大已经作出了新时代的主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要与发展不平衡不充分的矛盾的重大判断，为新时代中国特色社会主义建设定下总基调、总方略。这个重大判断是具有客观全面深厚的历史基础、理论基础、实践基础和社会基础的，是具有普遍意义的。也是完全符合医疗保障发展客观实际的。我们常说，深化改革要坚持问题导向和目标导向有机结合，而将着力解决不平衡不充分的问题，作为深化医保改革的着力点、着重点和核心任务，就是这两个“导向”最重要、最经典的“有机结合”。

之所以如此重视着力解决不平衡不充分的问题，不但是由中国特色社会主义建设的时代特征和总基调、总方略、总任务决定的，而且也是全面建成中国特色高质量医疗保障制度的内在逻辑和必然要求。医疗保障的平衡与充分，是医保制度两个最本质的功能要义。只有保障平衡，实现互助共济，才会增进公平正义，才会顺民意得民心，才能确保制度稳健运行和可持续发展；只有保障充分，才能不断增强人民的获得感、幸福感、安全感，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。所以，只有着力解决了不平衡不充分的问题，中国医疗保障制度才能更加公平、更可持续地充分发展，才能逐步臻于更加统一完善、成熟定型，才能实现党的十九大关于全面建成中国特色医疗保障体系的决策部署。

四

深刻认识不平衡不充分这个主要矛盾的客观存在和对制度运行发展的冲击影响，是着力解决问题的先导和前提。当前，医疗保障发展不平衡不充分的问题，主要表现在这么八个方面：

一是全民医疗保障制度是从低标准起步的（当时的判断是只有低标准，才能实现广覆盖），经过这些年的发展，虽然有了相当程度的提高，但总体水平和质量与人民日益增长的美好生活和健康需求之间的差距还比较大、矛盾还比较突出。

二是全民医疗保障的统一性、公平性、可及性不足。突出表现在不同保障制度之间、不同地区之间、不同人群之间保障范围、保障方式、保障水平、保障质量等方面缺乏平衡贯通，既有“叠床架屋”式保障过度的问题，也有“缺门短项”保障不足的问题，这在不同地区之间表现尤为突出，对医保制度的公信力造成严重冲击。

三是“保障责任”不够清晰，“适度保障”缺少可量化可操控可检查的具体标准，造成负担过重（尤其是困难地区财政）和责任缺位或不到位（主要是一些参保居民），给实际操作造成困惑。加上一些地方在为群众“多办好事”的名头下，作出些不切实际的许诺，吊高群众“胃口”加重了一部分人对政府的依赖性和过高的心理预期，冲击医保制度基本盘、严重影响医保制度可持续发展。

四是基本保障与多层次保障功能混淆，边界模糊，发展既不平衡，更不充分，尤以“多层次”发展不充分为甚，既拖累了“保基本”的基本制度健康发展，又阻碍了人民群众多元保障需求，也妨碍了发挥多元主体共建共治共享医疗保障体系能动性、积极性的充分发挥。

五是医保与医疗、医药（“三医”）之间改革缺乏统筹联动机制，严重削弱甚至对冲了医保改革发展的正向效应，使得医保基金使用效率受损、人民群众所获得的医疗保障服务性价比不高，获得感不强，对医保的抱怨和诟病时有发生。

六是医保基金监管乏力，尚未建立健全“三医”之间的联控联防常态化、制度化的综合监管的体制机制，医保基金的完整与安全受到严重侵蚀，基金长期平衡运行风险加大。

七是医保法制建设与医保改革发展不适应，还不能真正做到依法施保、依法治保、法治医保，对医保违法行为的惩处常常处于被动和尴尬的境地。

八是医保经办机构的改革和职能配置还不能适应医保事业发展的需要。职责与职能不匹配，医保经办机构的人、财、物等要素配置与其服务量挂钩虽已提出多年，至今尚未落地，“小马拉大车”、“五+二、白+黑”的状况未能根本扭转。严重影响经办服务和水平的不断提高。

五

产生这些不平衡不充分问题的根源是多方面的。除了一般意义上的经济发展不平衡不充分的矛盾和医保资源（主要是基金）供给的有限性与医保需求增长的无限性之间的矛盾的影响，还应该更多地从医保制度建设、运行机制创新、经办管理改善、相关领域（特别是医药服务供给侧）配套改革等方面和环节认真剖析更直接的深层次原因，这样才可能在现阶段经济社会发展的大环境中，通过深化医疗保障制度改革，对症下药、精准施策，有效解决不平衡不充分的问题。

产生这些问题的深层次原因，主要是改革尚不到位、制度尚有缺陷、机制尚不健全、治理创新不足等。

1.基本医保制度尚未统一完善，特别是基本政策、基本保障的范围和标准不统一，这是分散化、碎片化造成不平衡的制度性根源。

2.基本医保制度的本位功能是提供基本保障（俗称“保基本”），但“基本保障”或“保障适度”等尚止于一般原则要求上，缺少具体标准，这是造成不平衡（保障过度与保障不足并存）的机制性根源。

3.合理可行的筹资方式、权责清晰的费用分担机制、权利与义务对应的待遇保障机制等，本是确保医保制度公平稳健运行的基础性、关键性机制，但一直也没作出明晰具体、平衡恰当的量化（例如各自费用的占比）规定。

4.医保改革、保障范围和具体标准等的决策层次过多，决策过于分散（中央、省、市县都有决策权），这是造成不平衡、不充分的政策性根源。

5.基金统筹运行管理层级偏低（早期多为县级，后来才发展为地市级），既不利于提高管理效率，也不能充分发挥“大数法则”促进公平。

6.三医改革联动不到位，尤其是医疗服务供给侧改革滞后、医疗资源配置失衡、就医失序，既造成医疗资源的浪费，又拉低了医保基金的使用效率。

7.医保经办管理机构“四化”（法人化、专业化、职业化、社会化）改革迟滞，尚未形成共建共治共享的医保治理格局，使得医保治理效能未能充分彰显。

8.医保基金综合监管的体制机制尚不健全，还存在一些漏洞、弱项和不足，不合理的“过度诊疗”与某些欺诈骗保行为交织在一起，侵蚀医保基金，使人民群众的医保权益受损。

9.医保法律法规不健全，依法施保、依法治保观念淡薄，无法可依与有法不依并存，执法不力与违法难罚同在，等等，使医保制度促进社会公平的功能缺乏有力的法律保障，进一步加大了不平衡不充分的烈度和程度。

六

医疗保障不平衡不充分的问题主要是在医保制度改革、医保制度建设、医疗保障发展和医保治理中出现的，是改革、建设、发展中的问题，与过去没有全民医保制度和医保改革之初的那种“不平衡不充分”的问题不可同日而语，因为两者是不同层面、不同类型的问题，所以，应当且必须通过深化医保制度改革、全面建设医保制度、持续推进医保事业更加公平可持续的发展和医保治理创新的途径和办法着力加以解决。