历史的往复：1978-1992年公立医院改革（上）

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┃来源：中国社科院公共政策中心 昝馨

新医改进入第12年。2019年，卫生总费用达到GDP的6.6%，换句话说，国家每创造15块钱的财富，就有1块钱用于卫生。在新医改启动的2009年，21块钱新增国家财富里，才有1块钱用于卫生。

卫生费用快速增长的同时，一系列改革措施被提出。医药价格改革，公立医院法人治理，医生自由执业……然而，已经被大家遗忘的是，在1980年代的经济改革浪潮中，这些举措也曾以相同或不同的面貌出现，最终归于沉寂。

以史为鉴，可以知兴替。今日推文，回顾30多年前公立医院曾经走过的路。全文较长，分两部分推送。

20世纪80年代是中国经济社会体制转型的重要阶段，从1978年提出改革开放，到1992年正式确立建立社会主义市场经济，是其间14年的历史经验推动了历史的这一走向。此后经济社会体制中诸多制度安排，都与这一时期种种制度尝试的成功或失败相关。

中国公立医院在20世纪80年代的制度变迁，是这一时期经济社会变革的一个缩影。国有企业“放权让利”及双轨制的改革思路，被公办医疗机构自发地模仿、扩散。但与国企改革在1990年代走向更大规模的改制不同，公立医院经历“放权让利”与双轨制改革后，在1990年代选择了更保守的发展道路。相近的路径选择，却导向截然不同的制度取向，显示出医疗事业单位在社会变革中明显区别于国有企业的特性，也折射出经济社会体制作为整体的复杂性。

近年启动的新一轮医疗卫生体制改革中，不乏改革举措是对1978年至1992年间卫生政策的重提，如公立医院的价格机制改革、支持公立医院医生多点执业等。 一方面，这反映了当年医疗体系所面对的问题，至今仍然存在； 另一方面，当年举措遇到的历史问题，却在新的政策语境下罕有提及，仿佛成为制度中“消失的记忆”。当年制约这些举措发挥作用的种种因素，当下是否仍然存在，势必将影响这些重回历史舞台的举措，能否发挥其所预期的作用。相似的问题或喻示着，存在一些体制性问题，盘旋于过去三十余年的历史上空；走出某种历史的怪圈，端赖于许多医疗体系之外的因素。

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1978-1992年宏观改革背景：国企“放权让利”和双轨制改革

1978年12月召开的十一届三中全会，作出把工作重点转移到社会主义现代化建设的战略决策。以权力过于集中作为经济管理体制的严重缺点，会议提出简政放权、按经济规律办事，积极发挥中央部门、地方、企业和劳动者等各方面主动性、创造性等一系列举措。

“放权让利”是此阶段初期的主流思路，包括中央对地方放权、政府对企业放权、企业对职工个人放权等。1980年的财政管理体制改革旨在调动地方政府当家理财积极性、改善对地方企业管理；国有企业“扩大企业自主权”，到1980年在全国预算内工业产值60%、利润70%的6600家国营大中型企业扩及实施；允许企业保留一定利润，形成职工奖励基金、职工福利基金与生存发展基金三项基金，前两项都立足于让企业职工通过获取更多剩余索取权而激发积极性。如此形成 “中央