主动脉上全是肿瘤内、外兼“修”式手术让复杂手术变简单

如果说心脏是人体的发动机，那么由左心室发出的主动脉作为向全身各部输送血液的主要导管，就是为保障人体血供的总阀门。此处病变、破溃，轻则影响血液循环，重则可使患者立即殒命。

广东患者老陈，就因高血压、动脉粥样硬化等因素导致主动脉上长满血管瘤，而且多处濒临穿孔破溃，随时危及生命，需动大手术切除瘤子才能确保生命安全。必须对整条主动脉进行置换、修补、封堵，方才能转危为安。作为一个老者，他肯定无法耐受超大规模的置换全部主动脉手术。

影像检查提示，患者的整条主动脉上全是血管瘤，一旦破溃极难抢救。

中山大学附属第一医院心脏外科主任吴钟凯教授与血管外科主任常光其教授决定通过外科置换，组合介入封堵联合推进的方式，成功地将患者主动脉上瘤带来的隐患进行排除。“相比全主动脉置换而言，手术时间至少压缩了一半以上，而患者受到的创伤、副反应以及康复时间也同样大大减少”，吴钟凯向南都记者表示道。

一次体检发现了威胁生命的主动脉瘤

老陈今年62岁，近段时间来一直有咳嗽的毛病，作为排查，他参加了一次健康体检。而发现如此严重的主动脉瘤，也正是得益于这次体检。

通过影像检查，医生发现了他的主动脉上不仅长满了瘤子，而且多处主动脉瘤已经濒临穿孔，随时有破裂风险并危及生命。主动脉瘤一旦破裂，心脏泵出的血流就会从血管破裂处喷薄而出，造成严重的内出血，而一旦回心血液不足，患者会迅速死亡。因此，必须通过手术手段对有瘤体的主动脉进行置换或者对血管瘤进行封堵，方才能确保生命安全。

“可对于老陈而言，他的整条主动脉都是瘤子，很多动脉瘤体上已经出现溃疡、穿孔的，而且整条主动脉迂曲打折非常厉害，留给心脏外科手术干预的空间非常狭小。”2020年12月1日，当老陈慕名来到中山一院找到心脏外科主任吴钟凯教授时，吴教授通过检查、诊断发现了事情的严重、复杂性。

老陈的主动脉瘤，密布整条血管上，无论是往上走的升主动脉，还是往下走的降主动脉。甚至链接升、降主动脉的主动脉弓上都有膨起的血管瘤，任何一处瘤体破溃，对其都是极其致命的。

“如果是按照传统的方案，我们需要将患者正中胸骨剖开，在仰卧位为其进行升主动脉、主动脉弓置换术，用人工血管来换掉病变血管。然后再从患者的侧胸进行一个巨大切口，为其进行将主动脉置换。”吴钟凯表示，类似的巨大手术，欧美国家曾进行过一些，手术时长超过16小时，而且患者所受到的创伤异常巨大，后续的康复时间、并发症也非常多。“国内进行过类似的超巨大、长时间的手术，术后效果非常不好”。

另一种方案，就是将这个巨大的手术分成两期来做，将一台大型手术的伤害、痛苦和时间、经历乘上2.第一次先换升主动脉、主动脉弓，然后缝合。等康复后再来一场大型手术，置换降主动脉，而且两台手术之间，要确保患者的主动脉瘤不会破裂。

内、外兼“修”一次性完成巨大手术

无论哪种方案，对老陈而言都有着巨大的风险。吴钟凯在充分评估了他的病情后，决定让中山一的心外科团队与血管外科团队携手合作，一组通过外科手段置换血管，一组用血管介入手段对血管瘤进行支架封堵。内外兼“修”似的，用一台手术完成高难度的救治。

三维重建提示，患者的主动脉血管已经濒临崩溃。

这种方案也被称为 “一站式”心脏杂交手术方式，是一种在施行心脏大血管外科手术的同时行实时影像诊断和介入治疗手术方式，目前全国只有少数较大的心血管中心才能开展。这一手术不仅需要团队间良好的配合，其对手术硬件、手术室环境都有极高的要求。“需要专门的手术室，既能放在心外科手术需要的体外循环机，也能放在血管介入需要的造影机，还要有一间控制室”。

杂交手术室场景，管道下方是大型的体外循环设备。

为了确保手术的成功率，吴钟凯教授专门组织了医院的血管外科、影像科、麻醉科、体外循环科等专家进行了会诊。最终将手术时间敲定在了2020年的12月28日进行。

即便确定了这一最小创伤的手术方式，第一期的外科置换血管手术，手术时长也很长。“主动脉还会为脊髓进行供血，一旦脊髓供血中断时间过长，患者术后很可能出现截瘫、瘫痪等后遗症。”因此，手术期间确保患者的脊髓血液供应至关重要。

手术日当天一大早，老陈就被推进了宽达120平方米的一站式手术室（又称杂交手术室）内。心外科团队先期用了两个小时来完成老陈左锁骨下动脉和股动脉的暴露、开胸、升主动脉接驳的分支动脉的游离工作后。吴钟凯教授开始为患者进行升主动脉、主动脉弓的置换缝合。截取掉病变血管，立即用一条人工血管替换后快速缝合；再截取掉病变的主动脉弓，又一次置换乘人工血管，快速缝合……

血管网格处是通过支架保护起来的区域，而它的上端，则是刚刚置换上去的人工血管。

血管置换期间，患者的心脏实际上已经停跳，全靠体外循环机来保证全身核心脏器的血液供应。“为了保证大脑等核心脏器的供血，我们还利用体外循环机，将患者的体温降低到25摄氏度的深低温状态，温度一低，核心脏器的血供需求就会大大降低。”

完成了升主动脉加主动脉弓这两段合计近20厘米的血管置换后，吴钟凯还特意利用外科手段将一条长达10厘米的血管支架植入到了老陈的降主动脉内，即为保护这段血管，也为后续常光其教授用内科手段输送支架时提供支撑、依靠。

从大腿血管将保护支架输送到了降主动脉

吴钟凯的手术操作完成后，血管外科常光其教授开始接手对患者降主动脉上血管瘤的处置。

为了明确定位，他第一时间就启用了造影设备，对老陈的降主动脉进行了造影判断，并和吴钟凯教授反复商量着后续的治疗方案。通过反复商榷，他从患者的右侧股动脉开始推进导丝，并迅速将导丝推进到了患者的降主动脉。通过导管、导丝，将一个长达20厘米的血管支架运动到了指定位置后，释放打开支架后，然血管支架严丝合缝封闭在了降主动脉的血管瘤位置。“我推送的支架，和之前吴钟凯教授放置的10厘米长支架实现了对接、合龙，并以先前放置的支架为依托，固定在了病变血管的血管壁上。”

心外科血管置换手术完成后，两位教授在讨论下一步的介入治疗方案。

一前一后放置的血管支架撑开后，在患者的主动脉内重新形成了一条自带管道的血液管道通路，将原先满是血管瘤、随时可能破裂出血的血管段完全闲置了起来。没有了血管冲击，这些血管瘤也就不再具有威胁。

待常光其教授完成最后的操作时，这台由两个科室接力完成的血管手术已经过去了10个小时。但老陈接手体外循环的时间只有5个多小时，深低温时间甚至只有几十分钟而已。比起全主动脉置换而言，时间减少了一半以上。在当前主动脉血管病患者不断增多的大背景下，这一全新的手术方式意义非常重大。

“一站式心脏杂交手术是随着医疗技术发展和水平提高近年来出现的一种新手术方式，能解决更为复杂和困难的心脏大血管疾病。但由于该技术需要的医疗设备和条件很高，也很依赖医院心血管中心的诊疗水平和多学科协作能力，目前很多家医院很少开展，或只是开展相对简单的心脏杂交手术。”吴钟凯和常光其两位教授表示道。

老陈术后恢复良好，现在在中山一院心脏外科住院进行最后的康复治疗。

采写：南都记者 王道斌

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