一个案例告诉你：你应该使用胰岛素吗？你可以停用胰岛素吗？

王先生，40岁，来自怀化一个偏远的乡村，因为“口干、多饮、多尿、多食、体重下降3个月”入院，患者一天饮水量约10千克（1桶水），每天进食8两米饭，体重从80千克降到了60千克，糖尿病“三多一少”症状在他身上表现得“淋漓尽致”。

说实话，有这样典型症状的糖尿病患者比较少见了。因为现在人民生活水平提高了，健康意识也提高了，一有口干多饮症状就及时就医，较少发展到这样严重的症状才就医。

患者入院后检查空腹血糖24mmol/L，糖化血红蛋白16%，尿酮体两个加号，胰岛功能检查：C-肽水平低下。 诊断为：2型糖尿病，糖尿病酮症，很明显有必须使用胰岛素的指征，但是问题出现了，患者坚决拒绝使用胰岛素，说胰岛素是激素，用后会上瘾，没办法，治病救人要紧，开始了艰难的沟通交流工作。

为什么糖尿病患者会拒绝使用胰岛素？

要想让患者接受胰岛素治疗，必须弄清楚患者为什么会拒绝使用胰岛素。王先生告诉我：“首先胰岛素是激素，激素用多了对身体有伤害，其次好多糖友告诉我不能使用胰岛素，使用了胰岛素以后再用其他降糖药就无效了，最后每天打胰岛素挺麻烦，生活不方便。”

工作二十多年，经常碰到患者提出类似的问题，跟同行交流时，同行也经常碰到类似问题，只是经过很多年的反复宣讲，这种情况大有改观，因为人民健康素养的提高，对治疗的依从性也越来越好。

使用胰岛素会上瘾吗？

作为医生，必须要解决患者的顾虑。

首先，我诉患者，胰岛素是激素，但是胰岛素不是我们平常所使用的激素（糖皮质激素），糖皮质激素用多了或者滥用确实有可能产生依赖性，但是正规使用发生依赖性可能性很小。而胰岛素是我们身体里面唯一降血糖的激素，我们每个人都需要，如果缺乏胰岛素生命无法存活，1型糖尿病患者就是胰岛素绝对缺乏，在胰岛素发明之前，1型糖尿病患者生存期很短就是这个原因。而2型糖尿病患者都伴有胰岛素缺乏和（或）抵抗，血糖越高胰岛功能越差，分泌胰岛素能力越差，越需要补充胰岛素治疗，患者C-肽水平低下，说明胰岛功能差，必须补充胰岛素。

其次，我向患者解释，短期使用胰岛素，能解除高血糖对机体的毒性，使胰岛功能部分恢复，为以后使用其他降血糖药物创造条件，患者听了我的解释，终于同意使用胰岛素了。

哪些情况必须使用胰岛素？

我们知道，降血糖药物有很多种，哪些情况下必须使用胰岛素呢？虽然这是医务人员要考虑的问题，但是在这里还是要科普一下，使糖尿病患者在需要使用胰岛素治疗时，能够积极的配合治疗。

以下这些情况要使用胰岛素治疗：

• 1型糖尿病；

1型糖尿病；

• 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；
• 妊娠和分娩期糖尿病；
• 新诊断2型糖尿病伴明显高血糖（空腹血糖＞11.1mmol/L,糖化血红蛋白＞9%），或糖尿病病程中无明显诱因的体重明显下降；

• 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标者。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标者。

很明显，王先生不论从空腹血糖还是糖化血红蛋白来判断，还是从症状及糖尿病酮症的急性并发症来判断都达到必须使用胰岛素的指征。

胰岛素治疗的方式有哪些？

胰岛素治疗的方法有两种，一种为皮下注射，一种为静脉注射。所有的胰岛素都可以皮下注射，静脉注射胰岛素只用于治疗糖尿病的急性并发症。

王先生被诊断为糖尿病酮症，是糖尿病的急性并发症。我们首先给予胰岛素静脉滴注，待酮体阴转后改为胰岛素泵皮下注射，行胰岛素泵强化治疗。患者血糖明显好转，“三多一少”症状消失，饮水量从每天10千克减少到2千克左右。

胰岛素的不良反应有哪些？

任何降血糖药物都或多或少存在不良反应，胰岛素也不列外，胰岛素的不良反应主要有以下几个方面：

1.低血糖：胰岛素降血糖过程中，血糖值≤3.9mmol/L。

2.体重增加 ：因为胰岛素促进机体合成作用，有可能导致体重增加。

3.过敏反应。

4.其他不良反应：胰岛素抵抗、脂质营养不良、胰岛素性水肿、 眼屈光不正等。但是只要我们规范使用，注意观察，绝大部分不良反应可以避免。

哪些情况无需使用胰岛素？

1.糖尿病患者在生活方式干预下（医学营养治疗和运动治疗），如果血糖控制达标（HbA 1c≤7.0%），可以暂不使用口服药治疗。

2.糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖达到控制目标，暂不使用胰岛素治疗。

3.使用短期胰岛素强化治疗的患者，其高血糖得到有效控制或缓解之后，部分患者可以改为口服药治疗，甚至停用胰岛素仅在生活方式干预下维持血糖正常。

王先生经过2周胰岛素泵强化治疗后，血糖完全正常，所使用胰岛素剂量较小，遂停用胰岛素治疗，仅生活方式干预配合口服二甲双胍，患者血糖亦正常。

王先生高兴地对我说：“使用胰岛素还真不会上瘾，真的能够停下来”。关于胰岛素的应用，糖尿病患者一定要遵从医嘱，该用时一定要使用，切莫听信谣言，耽误治疗。

参考文献：《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》，《内科学(2019年版)》

作者：怀化市第二人民医院（怀化市肿瘤医院）肾病内分泌科主任医师 梅高财