当肝癌患者被告知不能手术，问的不是其他治疗方法，而是还能活多久？

本文专家：荚卫东，中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)普外科主任、肝胆胰外科安徽省重点实验室副主任兼肝癌研究中心主任

擅长：肝胆肿瘤诊治、肝硬化门脉高压外科治疗、肝脏移植。

荚卫东教授

“当我告诉肝癌患者不能做手术了，听到的不是询问其他治疗方法，而是还能活多久？”对此， 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)普外科主任荚卫东多少有点无奈：“这个常被患者提及的问题，说明大家对肝癌的认知还停留在早期阶段，错误地认为不手术就等于死亡。目前的诊疗技术早已打破这个界限，甚至把部分患者的肿瘤从不可切除转为可切除。”

肝癌在我国属于高发肿瘤，每年肝癌新发病例占全球的55.4%，死亡病例占全球的53.9% ① ，可以说一半的肝癌患者在中国。在荚卫东主任看来，中国肝癌与国外的肝癌特征还是不一样的，除了患者对肝癌诊治不了解外，其发病也很有中国特色。

我国肝癌患者有三大特点

中晚期多：中国的肝癌患者中晚期占到70%-80%，因为肝癌症状隐匿、发病却很快，再加上我们没有很好的预警机制，一经发现基本都是中晚期。荚卫东主任指出，我国在早诊早治领域尚处于初期阶段，这也是我们国家肝癌生存率低的原因之一。

合并乙肝：从乙肝、肝硬化到肝癌是个三步曲，我们国家70%-80%的肝癌患者都合并乙肝，同时还有部分家族聚集现象，家里先后多个亲戚都可能携带乙肝病毒或是有过乙肝病史。事实上，肝癌是一种高度恶性的癌症，如果同时伴有肝脏的基础疾病，乙肝、肝硬化、门脉高压将会增加治疗难度。

患病年龄轻：相比国外，中国的肝癌患者年龄比较轻，大约在52岁左右，部分患者的病情与未经治疗的长期乙肝病史有关。

建议高危人群每半年体检一次

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》指出，我国肝癌高危人群主要包括以下7类人群： ②

1. 具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染

2. 过度饮酒

3. 非酒精性脂肪性肝炎

4. 长期食用被黄曲霉毒素污染的食物

5. 各种其他原因引起的肝硬化

6. 有肝癌家族史人群

7. 有以上风险因素，年龄>40岁的男性风险更大

对肝癌高危人群的筛查，借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白可进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。如果肝脏超声和血清AFP筛查异常，那么还需要进一步做动态增强CT和多模态MRI扫描等影像学检查来明确诊断。 ③

晚期肝癌治疗方法再添新彩

手术切除、肝脏移植和射频消融治疗被认为是肝癌的三大根治性治疗方法。荚卫东主任表示，“肝癌治疗可不是只有手术一种方式，更不要觉得不手术就是没得治。事实上，我们临床中针对不同分期的患者，有很多治疗方式可选择。早期肝癌是首选手术切除；中晚期病人，如果不能做外科手术，又不能做移植，可选择介入治疗。”

近三年来药物研发的突破，也给肝癌治疗不断提升势气。“以前我们很羡慕从事乳腺癌和肺癌的医生，因为他们手里总有很好的药物，而且种类越来越丰富，相比之下肝癌可用的药物屈指可数。”荚卫东主任说，最近国家药品监督管理局（NMPA）批准免疫创新药物阿替利珠单抗（泰圣奇）联合贝伐珠单抗（“T+A”联合疗法），用于一线治疗不可切除肝细胞癌，这对患者和医生都是利好消息。 免疫联合抗肿瘤血管生成的药物，这种组合本身就是一种新的治疗模式，不仅奠定了系统治疗的稳定性，最关键的没有牺牲患者的生活质量。近日，“珠联璧合，绽放新生”泰圣奇联合贝伐珠单抗肝癌适应症上市会在武汉成功召开，开启了泰圣奇肝癌适应症全国上市会的第一站，也标志着该免疫联合疗法正式惠及中国的广大肝癌患者。

免疫治疗或成为肝癌治疗突破点

“未来肝癌诊治离不开免疫治疗，因为肿瘤本身跟我们机体的免疫功能密切相关，尤其是肝癌患者。” 荚卫东主任说，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗是肿瘤免疫药物联合抗肿瘤血管生成的药物。肿瘤含有大量的新生血管，是导致免疫抑制的主要原因，单一使用抗肿瘤血管生成药物容易产生耐药。抗血管生成药物解决免疫抑制问题，同时又使免疫治疗发挥作用。

根据“IMbrave150”的III期临床研究结果， 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗这种模式，一方面延长了患者的生存，显著降低死亡风险42%，并显著降低肿瘤进展风险41%；另一方面病情客观缓解率达到了27%。对于这个数字的解释，荚卫东主任说，70%-80%的中晚期肝癌患者当中，通过免疫联合治疗，可能还有15%-30%的病人是可以从不可切除的肝癌转化为可切除的肝癌。一旦肝癌可切除，患者的5年生存率就可以达到35%-50%，这对外科医生肯定是一个重大的好消息。

事实上，免疫联合治疗不仅仅局限于晚期肝癌治疗，还包括术前的转化治疗和术前的辅助治疗，以增加肿瘤切除的机会、减少肿瘤的复发和转移，延长患者的生存期。 未来，以泰圣奇为代表的免疫联合治疗，有望贯穿于肝癌治疗的全程，跟其他治疗手段联合使用，包括放疗、化疗、消融、肝切除，甚至肝脏移植。

提升肝癌的五年生存是最终实现“健康中国”战略的重要策略：首先要早诊早治，让高危人群广泛地定期筛查，帮助肝癌的早期发现率达到60%；同时要完善多学科的规范化治疗；最后就是提高药品的可及性，呼吁这样的创新药物尽快进入医保，让更多中晚期肝癌患者有机会用上创新疗法。

参考资料：

①CSCO原发性肝癌诊疗指南（2020版）

②原发性肝癌诊疗规范（2019年版），中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局

③Zhang BH，Yang BH，Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma[J]. J Cancer Res ClinOncol，2004，130（7）：417-22.