保障百万参保人的慢特病用药，“慢特病服务站”经验可借鉴！

┃来源：河北省邯郸市医疗保障局

一、基本情况

随着人口老龄化趋势，慢特病群体不断扩大，统筹基金支出持续增长，慢特病患者“看病贵、购药难”的问题日趋突出。在充分发挥医疗保险保障作用的同时，为加强慢特病管理，规范诊疗行为，提高为民服务质量，维护基金安全，邯郸市于2019年10月挂牌成立了慢特病医保管理中心，为医疗保障局直属事业单位。2020年，邯郸市将 “城乡居民高血压糖尿病门诊用药纳入医保，设置110家慢特病服务站”列为年度10件民生实事之首。

邯郸市慢特病医保管理中心成立以来，缜密谋划，奋发作为，各项工作稳步推进。其中以全力构建的慢特病“1+N”管理服务体系最为瞩目。截至目前，已建成慢特病服务站353家，已认定的“两病”服务机构293家，“两病”患者已全部纳入服务站定点管理范围。

二、主要做法

（一）全覆盖理念：率先构建慢特病“1+N”管理体系。

践行“为民、便民、惠民”服务理念，落实办好民生事实要求，在全国率先构建慢特病“1+N”管理服务体系，切实规范慢特病诊疗行为，提升便民服务质量。“1+N”管理服务体系中的“1”即“邯郸市慢特病医保管理中心”，“N”是按照“布局合理、能级匹配、方便群众、便于管理、专业对口”的原则，在符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及二级以上公立医院设立N个慢特病服务站，形成网格化的慢特病医药管理服务体系。“1+N”管理服务体系具体职能划分如表1所示。

表1 “1+N”管理服务体系具体职能划分

（二）精准化服务：实施慢特病患者“三定”管理。

邯郸市慢特病“1+N”管理服务体系实行 定点提供便捷服务、定向配送药品耗材、定量管控医药费用的“三定”管理。“定点提供便捷服务”即慢特病患者可自主选择一家慢特病医药服务站就医购药，或由慢特病医保能效管理平台按照“能级匹配、就近便捷”的原则计算并自动适配一家慢特病服务站；“定向配送使用药品”即通过医保能效管理平台统计的慢特病患者处方或治疗方案所需药品耗材信息，经集中招采按需将药品耗材定向配送至慢特病服务站，以确保患者治疗用药需求;“定量管控医药费用”即在保障患者门诊就医购药基础上，依据大数据分析监管慢特病患者的药品用量，防止过度医疗造成医保基金浪费，同时合理控制门诊慢特病医药费用，维护医保基金安全。

（三）智能化管理：搭建慢特病能效管理平台，实现管理精细化。

为了保障“1+N”服务体系的实施，加强对慢特病诊疗方案及处方管理，管理中心建立处方管理数据库，搭建了邯郸市医保能效管理平台。能效管理平台具备以下方面功能： 一是服务体系管理即时化。提升辖区内慢特病患者及慢特病服务站的即时化管理效率。 二是服务运行操作可视化。实现慢特病待遇的线上认定，慢特病患者健康档案建立、处方的线上共享与流转，服务对象用药管理，慢特病药品定向配送管理等职能。 三是统计分析监管智能化。结合慢特病患者处方内药品需求，智能化监管调配服务站药品实际供应情况。

截止2020年10月，邯郸市医保慢特病服务体系运行情况良好：慢特病服务站总数已达353家，服务慢特病患者数为36.4万人；覆盖慢特病病种数为56种。

1.数据支撑，建立慢特病人员信息处方数据库。

自2019年5月份开始，为实现慢特病精细化管理做准备，门诊慢特病认定或年检时除提供病理诊断检查化验报告等资料外，同时提供治疗方案（处方），没有治疗方案（处方）的，由认定医疗机构开具后录入到数据库。到今年9月底，已将26.99万人门诊慢性病人员治疗方案（处方）全部录入了慢特病能效管理平台，为实现在全市无论哪一家慢特病服务站，通过刷医保卡都可查看慢特病人员的处方和信息，为实现“依方采购、依方配送、依方售药”打下了基础。

2.依方采购，定向配送药品耗材。

利用慢特病能效管理平台的统计功能，按照慢特病人员治疗方案或处方，统计出全市、各县区、各慢特病服务站服务的慢特病人员所需药品的种类和数量，通过集中招采平台，由药品配送企业将这些药品耗材配送到各慢特病服务站。

3.处方共享，方便慢特病人员就医购药。

充分发挥慢特病人员处方数据库作用，慢特病人员在自主选定的慢特病服务站刷医保卡即可读取数据库中正在使用的慢特病治疗方案或处方，结算后即可按处方取药。如果慢特病患者病情变化，慢特病服务站将依据病情开具新的治疗方案（处方）上传到数据库。能效管理平台的建立和处方数据库的运用，取代了慢特病诊疗证和纸质慢特病处方，极大方便了广大慢特病人员就医购药，提高了服务效率和质量。

4.科学研判，加强供给侧和需求侧管理。

供给侧管理：通过平台可查看邯郸市慢特病服务站的地理位置分布情况，并可定向查询具体区县内慢特病服务站的名称、等级、服务患者数、医技人员数等详细情况。

需求侧管理：通过平台可查看邯郸市及具体区县慢特病患者总数、慢病和特病具体人数以及医保资金支出等宏观数据，还可以实时关注各区县慢特病患者病种分析，涉及慢病及特病的具体名称，每个病种的患者数量、费用支出及医保资金支出的总体情况。

由宏观管理界面可进入详细功能界面进行：①慢特病患者管理：查看慢特病患者基本情况、所选定的慢特病服务站，即时跟踪患者当前处方及用药情况；②处方共享与流转平台：根据医疗机构为患者开具并实时上传至医保能效平台的的慢特病处方，实现慢特病服务站患者用药及用药情况的实时跟踪管理；③慢特病服务站药品配送：根据服务站所覆盖患者的日常用药统计，实现定期定向按需配送药品。

5.管理统计分析。

邯郸市医保能效管理平台统计分析智能监管模块可以实现：①处方流量情况和增长趋势可视化；②相关医疗机构处方上传信息；③处方流转所涉及的药品金额；④邯郸市慢性病和特殊病top10排行；⑤慢特病患者人数年龄分布状况；⑥慢特病药品费用支出及其医保基金支付情况。

三、工作成效

1.慢特病患者药费负担有效减轻。邯郸市医保局全面跟进落实第二批国家组织药品集中采购和使用试点工作，32种药品价格大幅下降，中选药品价格平均降幅72.81%，最高降幅96.63%。一些老百姓的常用药降价明显，如阿卡波糖、格列美脲片价格降幅分别为81.26%和95.73%；抗癌药替吉奥降幅达81%，一盒规格为20毫克的替吉奥药品原来是1170元，现在只需230元左右，患者药费负担明显减轻。

2.医疗资源浪费有效降低。慢特病患者大处方少了，用药更符合慢特病患者的真实需求，杜绝了串换药品、串换物品现象，避免了医保资金浪费；慢特病患者住院少了，避免了医疗资源的过度利用。今年1-10月份，全市慢性病患者人均门诊医药费用1499.2元，医保基金人均支付824.56元，与去年同期相比，人均门诊医药费用降低22.86%，医保基金人均支付降低19.82%。同时，慢特病人员住院率、住院医药费用与去年同期相比，分别降低5.26%和9.3%。

3.慢特病患者就医用药更便捷、服务更精准。慢特病“1+N”管理服务体系建立之前，慢特病患者需要在定点医药机构排队挂号、就诊、取药，存在定点离家远、路途奔波、长时间排队等不便之处，并且在疫情期间交叉感染风险高。通过慢特病“1+N”管理服务体系的建设，慢特病患者可以自主选择一家慢特病医药服务站就医购药，或者由医保能效管理平台 按照“能级匹配、就近便捷” 的原则自动适配一家慢特病服务站，在站内设有绿色通道方便患者就医购药，不仅离家近、不用排队，还可以在家监测，医生远程指导。通过不断完善医保能效管理平台，未来要实现看病不出门、医护能上门、医保线上支付、药品配送到家等服务，持续提升慢特病患者就医购药的便捷程度。

原标题：邯郸市慢特病医保能效管理

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