许樟荣教授为您总结：胰岛素治疗中存在的问题及其对策

专家简介

许樟荣 原解放军306医院全军糖尿病诊治中心主任、主任医师、教授、博士生导师，原国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员、国家心血管病专家委员会委员、国家公共卫生服务专家组成员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事，糖友联合诊所主任。

在胰岛素治疗方面，无论医者还是患者，都存在着误区。

一、胰岛素启用过晚或使用过度。

胰岛素启用过晚的情况在基层普遍存在，具体表现在部分2型糖尿病患者长期使用2~3种口服降糖药，糖化血红蛋白（HbA1c）高于7.5%，甚至超过8%～9%，医师仍不加用或改用胰岛素治疗，乃至于患者出现严重的糖尿病并发症。

另一方面，个别地区有使用胰岛素过度的现象。部分医生误导患者，使患者相信口服降糖药必然有副作用，而胰岛素是天然降糖药，不伤肝肾，以至于一部分完全可以采用饮食、运动基础上加1~2种口服降糖药即能控制高血糖的患者也接受胰岛素治疗。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小剂量胰岛素后出现低血糖反应者，因为惧怕口服降糖药的副作用，还在坚持用胰岛素。胰岛素使用不当或过度使用问题并不少见。

二、在胰岛素使用过程中，对患者的教育管理和血糖监测不到位。

适当饮食和运动是糖尿病患者的基础治疗，对于肥胖的年轻2型糖尿病患者更是如此。只有在饮食和运动规律的基础上，胰岛素治疗才能更安全有效的达标。有的基层医师看到患者血糖难以控制即加大胰岛素用量，但没有关注到患者在胰岛素治疗的同时，还存在饮食不节制和运动量不足，致使高血糖难以控制而体重还在增加。 实际上，一旦发现患者血糖控制不达标、胰岛素在增量而体重在增加，一定要监测血糖、了解患者有否低血糖及任意加餐现象。

此外，相当一部分胰岛素治疗的患者血糖根本不达标，而医师又未能及时增加胰岛素剂量。 胰岛素治疗的目的是控制好高血糖，又不发生低血糖。为了达到该目标，血糖监测是必须的。有些患者日胰岛素用量在40～50U时，主管医生已经担心胰岛素用量大，不敢及时增加剂量。原则上，当患者血糖水平接近正常、容易发生低血糖时，更要加强血糖监测和精细调整胰岛素用量。只要患者口服降糖药无效和持续存在高血糖，胰岛素用量的增加是必须的。任何一本糖尿病教科书或者手册都没有日胰岛素用量最大剂量的概念。安全有效地控制好血糖是胰岛素治疗的目的， 血糖监测则是胰岛素治疗安全达标的保障。

三、对于胰岛素抵抗、强化胰岛素治疗等概念理解不正确，处理措施不够。

理论上，将无特殊原因（如严重应激、应用类固醇激素等）情况下日胰岛素用量超过200单位的糖尿病患者，视为存在严重胰岛素抵抗。但实际应用中，应尽最大可能地避免大剂量用胰岛素。

将二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、二肽激肽酶IV（DPP-4）抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）激动剂等与胰岛素合用，都有可能增加胰岛素疗效和减少胰岛素用量。具体使用哪一种或两种药物，需要结合患者体型、血糖升高的类型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、饮食习惯、是否合并糖尿病并发症及其他代谢异常或病变综合考虑。

四、胰岛素治疗中必须体现个体化的血糖达标和胰岛素剂量调整。

对于胰岛功能差、血糖波动大、容易发生低血糖、并发症多且严重、糖尿病病程长且预期寿命短的患者，胰岛素治疗的基本目标是防止患者出现严重的高血糖并发症和不发生低血糖。这些患者的血糖控制目标可以适当放宽， 调整胰岛素剂量的基础是一天多次的血糖监测结果。对于年轻、病程短、无严重的糖尿病并发症或并存病、预期寿命长、能执行自我监测血糖且不易发生低血糖的患者，胰岛素治疗的目标是努力使患者的血糖控制在正常或接近正常范围且不发生低血糖。

五、预防胰岛素治疗所致低血糖的措施不到位。

首先要落实患者定时定量的进餐和运动、少量多餐更为合适；其次是加强血糖自我监测以及在血糖监测基础上的胰岛素剂量调整；避免胰岛素剂量过大，必要时可以辅以稳定血糖波动的药物如口服α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍、胰岛素增敏剂等。 避免低血糖在一定程度上也就避免了胰岛素治疗中的体重增加。

需要强调的是，对于接受胰岛素治疗的患者，必需加强综合管理，如饮食的定时定量和运动的适度与有规律、加强血糖监测并能够科学解读、血糖的个体化达标和糖尿病并发症危险因素的综合管理、胰岛素剂量的适当调整和尽可能减轻胰岛素抵抗及避免低血糖的措施、加强医患沟通等。进行胰岛素治疗的患者只有自我管理到位，才能更充分地从胰岛素治疗中获益。医生只有加强与患者的沟通，充分调动患者的自我监测、自我管理和自我学习及实践的积极性，才能使患者获得胰岛素治疗的最大益处，同时避免胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖等不良反应。

最后，需要特别强调的是：胰岛素治疗的基本原则就是该用就用，还需要及时用；用了就用到位，确实控制好血糖；还有 安全使用，确保不发生严重的低血糖，尽最大可能不发生低血糖；对于超重或肥胖的患者，不因为用了胰岛素而使体重增加。另一方面，经过饮食和运动，能够控制好血糖的就不需要使用降糖药物；能够通过饮食、运动和口服降糖药控制好血糖的，就没有必要用胰岛素，除非一些特殊的情况；对于2型糖尿病患者而言，能够用1次胰岛素控制好血糖的，就不用两次，更不用多次。

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