BP讲堂--高血压的鉴别诊断

原标题：BP讲堂--高血压的鉴别诊断

常见

1

原发性高血压

病史

通常无症状；可能有头痛、视力障碍、鼻出血或神经系统症状

查体

可能有终末器官损害的体征；左心室肥厚导致的胸骨旁隆起、视网膜病变、卒中引起的功能障碍；没有提示继发性病因的体征

首要检查

心电图(ECG):正常，既往心肌梗死的证据或者左心室肥厚导致电轴左偏

尿素/肌酐:正常，或因肾损害而升高

血清胆固醇:存在差异

随机血糖:非空腹标本血糖>8mmol/L提示合并糖尿病，建议测空腹血糖

尿液分析:可能正常

其他检查

2

肾动脉狭窄

病史

经常无症状；可能有头痛、视力障碍、鼻出血或神经系统症状；难治性高血压；周围血管疾病；可能表现为一过性肺水肿

查体

腹部杂音

首要检查

血浆肾素活性:升高

其他检查

肾血管造影:肾动脉变窄

肾脏MRI:肾动脉变窄

3

慢性肾病

病史

已知存在肾损害；通常无症状；可能表现为头痛、视力障碍、神经系统功能障碍（例如短暂性脑缺血发作或卒中）、鼻出血、疲乏、恶心、厌食；难以治疗的高血压提示可能是肾脏原因

查体

慢性肾功能衰竭的特征：水肿、动静脉瘘、因贫血而结膜苍白

首要检查

尿液分析:蛋白尿、管型尿

尿素/肌酐:肌酐和尿素水平升高

肾脏超声:小肾脏

其他检查

4

梗阻性尿路病

病史

不同病因表现不同；可能有既往使用尿道器械史、肾结石导致的侧腹痛、前列腺增大导致的排尿延迟、尿频和排尿不畅

查体

存在差异；直肠检查发现前列腺增大，肾结石时有侧腹压痛

首要检查

肾脏超声:可显示肾盂积水或导致慢性肾功能衰竭的小肾脏

尿素/肌酐:肌酐升高

其他检查

无造影剂CT 肾盂造影:如果有肾结石，可以显示

5

阻塞性睡眠呼吸暂停

病史

睡眠时间长、鼾声大、日间嗜睡、夜寐不安、勃起功能障碍、晨起头痛、胃食管反流病 (GORD)、体重增加

查体

颌面结构异常、巨舌症

首要检查

多导睡眠描记术:呼吸紊乱指数 (respiratory disturbance index, RDI) 或呼吸暂停低通气指数≥15次/小时

光纤内窥镜:可能发现鼻息肉或肿瘤

其他检查

罕见

1

主动脉缩窄

病史

经常无症状；可能会有头痛、视力障碍、鼻出血或神经系统症状；下肢冷、发汗

查体

两侧手臂的血压测量值有差异（典型情况下左侧手臂比右侧手臂低20mmHg），桡-股动脉搏动延迟，侧胸壁可闻及收缩期或持续性心脏杂音，未触及足动脉搏动

首要检查

心电图(ECG):左心室肥大

超声心动图:左心室肥厚 ± 二叶式主动脉瓣

胸部X线检查:左锁骨下动脉边界扩大，主动脉弓通常部位之上和下出现双结影，侧支循环导致肋骨切迹

其他检查

主动脉MRI扫描:缩窄成像清晰，可用于计划进一步处理

2

子痫前期

病史

妊娠女性，妊娠期>20周，通常>32周，可以无症状，可能有面部或肢体水肿，可能有上腹痛放射至后背

查体

间隔6小时的两次读数显示，新发血压升高 >140/90mmHg，可能有面部或肢体凹陷性水肿

首要检查

随机尿蛋白与肌酐比值:＞30

24小时尿液收集:蛋白质>300mg

其他检查

3

肾小球肾炎

病史

恶心、不适、体重减轻、发热、潜在病因的特征（例如关节疼痛）

查体

水肿伴肾病特征、高血容量、潜在病因的体征；皮疹

首要检查

尿液分析:异形红细胞、低于肾病综合症范围的尿蛋白和活性沉积物

24小时尿液收集:尿蛋白定量一般<3.5g/24小时

其他检查

肾脏活检:光学和免疫荧光显微镜检查可见的特征性病变

4

肾病综合征

病史

腿、手、面部肿胀；泡沫尿

查体

低白蛋白血症、睑黄瘤、水肿

首要检查

随机尿蛋白与肌酐比值:＞3.5

尿液显微镜检查:细胞管型

其他检查

肾脏活检:存在差异

8

5

多囊肾病

病史

年轻（20至34岁）患者经常表现血尿、头痛、腹痛、血压升高；多囊肾、颅内动脉瘤或蛛网膜下腔出血的家族史

查体

可触及的肾脏；肝肿大、腹股沟疝、切口疝和脐旁疝并不少见

首要检查

肾脏超声:30岁：至少2个单侧或双侧囊肿；30-59岁：在每侧肾脏有2个囊肿；>60岁：每侧肾脏有4个囊肿

尿液分析:蛋白尿、尿白蛋白排泄增加和血尿常见

其他检查

6

嗜铬细胞瘤

病史

通常无症状；可能表现为头痛、视力障碍、神经系统功能障碍（例如短暂性脑缺血发作或卒中）或鼻出血；高肾上腺素状态的症状：心悸、惊恐发作、皮肤湿冷、苍白、腹部绞痛

查体

没有特殊发现，可能有靶器官损害的特征表现

首要检查

尿液儿茶酚胺、香草扁桃酸和甲氧基肾上腺素水平:检测水平是实验室参考值的2倍提示本病

血浆甲氧基肾上腺素:检测水平是实验室参考值的2倍提示本病

首要检查

肾上腺CT或MRI:如果初始检查提示本病，可用于定位病变

7

醛固酮增多症

病史

通常无症状（患者血钾正常）；如果血清钾水平降低：头痛、疲倦、夜尿症、感觉异常、肌肉痛性痉挛、心悸

查体

没有特殊发现，可能有靶器官损害的特征表现

首要检查

血浆钾:正常；降低，在 20% 的患者中<3.0 mmol/L

血浆肾素活性:减少

其他检查

肾上腺CT或MRI:腺瘤或肿瘤的定位

肾上腺静脉采血:双侧醛固酮皮质醇比值之比>2 提示分泌醛固酮的肿瘤

8

库欣病/综合征

病史

精神症状、体重增加、多毛症、易淤血、性欲降低

查体

由于脂肪沉积导致锁骨上饱满、多血质面容、皮肤紫色条纹

首要检查

午夜唾液皮质醇:升高

1mg过夜地塞米松抑制试验:>50nmol/L(1.8μg/dL)

24小时尿游离皮质醇:>50