如何针对性地开具诊断性检查，一文掌握。

甲状腺功能异常是许多甲状腺疾病的主要临床表现，面对不同的患者，面对不同的检测方法，医生们该如何有针对性地开具诊断性检查呢？

什么时候应该检查促甲状腺激素（TSH）？

• 根据症状或风险因素对疑似甲状腺功能异常者进行筛查；

根据症状或风险因素对疑似甲状腺功能异常者进行筛查；

• 发现甲状腺肿或甲状腺结节时；

发现甲状腺肿或甲状腺结节时；

• 在接受甲状腺素替代治疗的患者中监测治疗充分性，剂量调整后至少间隔4~6周监测一次，若未调整剂量则每年一次；

在接受甲状腺素替代治疗的患者中监测治疗充分性，剂量调整后至少间隔4~6周监测一次，若未调整剂量则每年一次；

• 启动或停止激素避孕、激素替代治疗和妊娠早期接受左旋甲状腺素治疗的患者。（TSH水平>4mIU/L是孕早期开始左旋甲状腺素治疗的公认阈值；TSH介于2.6~4mIU/L是否启动左旋甲状腺素治疗存在争议。）

启动或停止激素避孕、激素替代治疗和妊娠早期接受左旋甲状腺素治疗的患者。（TSH水平>4mIU/L是孕早期开始左旋甲状腺素治疗的公认阈值；TSH介于2.6~4mIU/L是否启动左旋甲状腺素治疗存在争议。）

一旦检测到TSH水平异常，必须参照甲状腺激素水平进行判读。TSH是由垂体前叶分泌、具有促进甲状腺激素合成及释放作用的激素，甲状腺分泌的激素90%为T 4 ，其余为三碘甲状腺原氨酸 （ T3 ） 。T4 通过脱碘酶转化为有生物活性的T 3 。这一生理学基础在甲状腺疾病的诊断和治疗中很重要 （图1）。

图1. 非妊娠成年人TSH异常的检查流程

TSH水平升高，如何进一步检查？

如果TSH较高，进一步检查游离T 4 （FT 4 ） 水平：

TSH升高，FT 4 低于参考范围，诊断为原发性甲状腺功能减退症。

TSH升高，FT 4 在参考范围内，诊断为轻度或亚临床甲状腺功能减退症。

TSH轻度升高通常无需治疗即可恢复；1~3个月后复测甲状腺功能，若持续异常才需进一步检查或治疗。

对于未触及结节的甲状腺功能减退，不应进行甲状腺超声检查和甲状腺闪烁显像。

建议在开始左旋甲状腺素治疗时检查TSH和FT 4 水平以及甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb），每4周复查甲状腺功能，直至稳定。

18%的甲状腺功能正常者存在TPOAb和甲状腺球蛋白抗体（TGAb），无需治疗或复查。抗体阳性及亚临床甲减的患者以每年约5%的速度进展为显性原发性甲状腺功能减退，远高于TSH正常者。

TSH水平降低，如何进一步检查？

如果TSH较低，检查FT 4 和FT 3 ：

FT 4 和/或FT 4 高于参考范围，诊断为原发性甲亢。

游离甲状腺激素正常，TSH（0.1